伤身不能再伤心——无锡市工伤保险经办服务改革实践

■文／赵胥弘 邓亦然

截至2020 年底，江苏省无锡市本级（不含江阴市、宜兴市）工伤保险经办工作人员仅有15 人，而工伤参保人数为162.6万人，服务均次比为1∶108000。如何在人手捉襟见肘的情况下维持经办工作并创新奋进，是摆在无锡市社会保险基金管理中心面前的重大课题。

挑战与机遇

医保职能调整后，无锡市的工伤保险工作面临多方挑战。其一，协议医疗机构的监管受到冲击。由于工伤保险医疗服务行为与医疗保险存在相似性，长期以来，工伤保险医疗服务依托医疗保险的监管手段，与医疗保险进行协同管理。职能调整后，因工伤保险医疗服务盘子小，大型医疗机构单独“接盘”意愿不强，工伤保险协议医疗机构数量面临萎缩的可能。

其二，工伤保险经办力量不足。工伤保险经办机构设置简单，管理力量较为薄弱。职能调整后，工伤保险经办职能不仅包含日常工伤待遇的给付，更多将延伸到工伤保险协议医疗机构的履约管理和院端医疗费用的结算上，因此，机构设置、力量配备、人才引进等方面都需要尽快到位。

其三，“三位一体”发展的不平衡。长期以来，在“三位一体”的工伤保险体系中，工伤补偿独大的结构性矛盾依旧比较突出，尤其在职能调整后，工伤预防供给不足和工伤康复监管疲软的问题更为明显。此外，“服务型政府”的角色定位也促使工伤保险管理部门应当逐步向公共服务者、行政监督者转型，在工伤医疗供给等职能上提速转变。

为了应对挑战，无锡市社保中心迅速行动，建立起工伤认定、劳动能力鉴定和工伤待遇给付为一体的综合性经办平台，实现了底层数据完全共享、工伤保险体系数据互通、办理流程可追踪，打破此前认定、鉴定和待遇支付割裂的局面，将事权运行全过程置于阳光下。

2021 年初，江苏省人社厅开发了人社一体化信息平台（包含养老工伤失业三险）。5 月11 日，无锡市正式接入省平台，不再使用地方平台。一次性待遇申领、转外和异地就医登记事项，一次性工伤医疗补助金申领、伤残待遇申领和工伤保险异地居住就医申请确认实现全流程网上办理。

“我们希望能够借着省平台的机会创设一个更先进、更契合工伤经办实际的环境。所以我们在省平台的开发过程中，针对工伤医疗费用结算建立了一个工伤协议医疗机构接口改造联络小组，着力推进接口改造，最后实现了所有联网结算协议医疗机构一次性通过验收、全网同步上线。”对于工伤经办系统的建设目标和重点，无锡市社保中心副主任杨海波说。自此，工伤医疗费联网结算体系实现了单独运行，为后期工伤医疗的发展打下了坚实的基础。

改革经办模式

有了自己的经办系统，业务经办就有了底气，接下来就要解决经办力量的不足。“思路无非是两个，一是减业务，把专业性不强的部分分离出去；二是加人手，通过政府购买服务、放权下沉等方式增加外援。”无锡市社保中心主任荣怡言简意赅。无锡市社保中心循着第一个思路，在“综合柜员制”改革的大趋势下，于2020 年10 月实施工伤保险待遇“前台受理、后台办理”的经办模式。“受办分离”模式下，同一经办事项在市社保中心各驻区办事处均可受理，受理后的业务通过内部流转由市社保中心完成审核和经办。实现了经办流程优化便民、经办双方互利共赢，也为“综合柜员制”改革的全面铺开下好“先手棋”。

盘活内部人力资源的同时，无锡市社保中心积极对外拓展，谋求更多经办资源，借助银行、基层平台等力量推进人社服务“就近办”，稳扎稳打推进工伤保险查询类业务向银行下沉，着力打造城区步行15 分钟、乡村辐射5 公里的社保服务圈。2021 年8 月，无锡市社保中心向试点合作银行下放工伤待遇支付明细查询、工伤待遇支付表打印、工伤供养亲属待遇信息查询等相对面广量大、低险可控的查询类业务。

“试点合作银行的选取充分考量区域均衡和城乡公平，在全市选取了近30 家无锡农村商业银行网点，让工伤保险查询类业务的可及性、便利度有了明显跃升。”说起社银合作这个“放管服”重头戏，荣怡思路清晰。

2021 年初，无锡市社保中心将互动式工伤预防培训、宣传和评估项目全部推向市场，通过购买第三方服务，在提升工伤预防培训专业化水平和精准化程度的同时，有效缓和了工伤预防能力羸弱、工伤补偿独大的结构性矛盾。

为了实现深化“放管服”改革、进一步推动简证便民，在维护基金安全的前提下，无锡市社保中心于2020 年8 月1 日实现告知承诺制落地：在工亡职工供养亲属资格核定事项中需要提交“依靠工亡职工提供主要生活来源”等多项证明的，可使用告知承诺制进行办理。无锡市社保中心在实施告知承诺制时坚持“以人为本”，让申请人自主选择使用告知承诺制或提供证明材料；通过大数据比对和发函查证“双管齐下”的方式，在方便工亡职工亲属的同时也相对保证了基金支付的安全。

有了告知承诺制的顺利施行，无锡市社保中心开始在压缩经办时限上动脑筋。2021 年4 月，无锡市社保中心主动向江苏省人社厅提出工伤保险待遇“打包办”的工作思路和开发建议。在“大部队”整体接入省平台后的次月，“打包办”模块也顺利上线，实现伤残待遇申领、工伤医疗费用申领、一次性工伤医疗补助金申领等8 项工伤保险待遇“一件事”办理。“一般情况下，办理工伤医疗费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金3 项关联待遇时平均经办时间不超过15 分钟。”无锡市社保中心工伤保险部科员颜佳宇在电脑上一边勾选着“打包”的待遇选项，一边介绍说。目前，已有约600 人次“打包”申领各类工伤保险待遇。

内合与外联

无锡社保部门从工伤救治到工伤康复全流程挖潜增能，拧成了紧凑运作、无缝衔接的工伤服务“一条链”。

“真是贴心，我出事没几天就认定了工伤。单位和我都不要垫钱，工伤基金直接划卡结算！”无锡市新吴区某外资企业职工张师傅说。2021年5月下旬，张师傅在车间工作时发生意外伤害后，被送往无锡市第九人民医院救治。“从送医救治、工伤认定到医药费报销，原来至少要大约60 天，现在两天足够。”无锡市社保中心工伤保险部副部长朱振荣表示。

这是无锡市社保中心聚焦群众关切、勇于自我革命的又一成果——“五快”模式：“快速救治免垫付”，鼓励工伤保险协议医疗机构与300 余家企业签订了免垫付协议，协议企业享有院前急救指导、创伤救治绿色通道、医疗费用挂账管理、全程导诊等“VIP”服务；“快速网报不奔波”，用人单位网上直接申请工伤认定；“快速认定提效率”，工作人员接获工伤认定申请，及时前往医疗机构查证并作出认定决定；“快速康复早治愈”，工伤职工完成手术后，医院专业康复团队第一时间介入，预防工伤职工功能障碍遗留；“快速结算强监管”，治疗费用实现联网结算，将医疗救治和基金支出提前置于经办机构监管之下，促进医疗行为更加规范合理。

此外，随着长三角一体化发展上升为国家战略，无锡市社保中心跳出无锡看大势，在无锡主动融入长三角一体化进程、谋求拓展高质量区域性服务的过程中，先定下一个“小目标”——苏锡常劳动能力鉴定一体化。

为此，无锡市社保中心牵头出台了《苏锡常劳动能力鉴定专家共享机制试行办法》，推动鉴定专家资格互认、异地交流和人才共享。在这一机制下，无锡市社保中心进一步建立了联席会议制度，强化专家库资格互认、动态调整、队伍建设和监督管理，组织学术交流研讨和专题业务培训，提升专家业务水平；组织开展区域间医疗检查和交叉技术鉴定。在复核鉴定环节，建立异地专家互评互审制度，针对功能测定存疑、条款对应模糊、改变复核结论等，及时开展现场会商并形成纪要，统一对鉴定标准的理解把握。同时，建立区域间委托鉴定和医疗检查结果互认机制，依托网络平台，促进实现快速鉴定、远程鉴定和不见面鉴定，提升服务效能。

“今年6 月30 日，首场苏锡常复核鉴定评审会在无锡召开，完成鉴定31人，6 位专家对15 件劳动能力鉴定复核案件进行了集中评审。”在无锡市人社局半年度工作会议上，朱振荣作了经验交流。