医养结合背景下养老服务模式的现状研究

杨 洁 徐 萍 李 芸

目前，我国处于“未富先老”老龄化发展中国家，如何真正做到让老人“有所养”“有所医”是中国纵向步入老龄化社会形势的严峻考验。习近平总书记在中国共产党第十九次全国代表大会上指出“积极应对人口老龄化，推进医养结合”，明确强调医养结合的战略地位，为有效应对中国人口老龄化指明了前进方向，提供了重要遵循。医养结合是将“健康”的理念融入医疗护理技术、日常生活照护服务、健康管理、康复护理、临终关怀的一种满足养老服务需求的医疗革新模式。根据我国人口老龄化特征、养老服务需求，医养结合作为符合我国养老现状的一种新模式，就满足老年人养老个性的需求服务，提高老年人的生存质量，实现医疗护理技术与养老服务的无缝对接，是我国养老事业发展的新思路。

一、国外“医养结合”养老模式分析

（一）日本——老年介护服务

日本作为发达国家之一，由于经济、社会的快速发展，人们对生活水平和健康意识的观念很高，加之日本低出生率、底死亡率的人口自然增长率特点，使得日本成为老龄化人口严重国家。日本于1970年正式进入老龄化社会，并于1997年制定了《介护保险法》,2000年4月介护保险制度正式实施[1]。介护服务是指在尊重老年人个人意愿的前提下，对老年人的身体健康状况进行评估，根据身体健康评估结果来制定医疗护理计划，提高老年人的生存质量，实现老年人自我实现需要的价值。《介乎保险法》的实施，为日本养老服务提供基础的制度保障，解决了日本养老难题带给社会的压力。

在日本，老年人可申请介护服务，通过“介护等级调查表”和“主治医意见书”的综合评价，来获得介护养老服务。介护等级调查表包括评估与面谈。评估是依据老年人的身体功能状态以及日常生活自理能力，将介护等级为1-5 级，其等级越高所需要的介护服务就越广泛。面谈为专业的介护士将介护保险法规定的80个项目内容，对介护申请者进行调查，调查的内容主要为：身体机能、生活能力、认知能力、精神行动障碍、社会生活适应、特别医疗项目（点滴管理、中心静脉营养、透析、人造肛门、输氧疗法、人工呼吸器、气管切开、疼痛看护、经管营养、心脏等监测、褥疮、导管）等级评估，通过一次判定、二次判定来确立介护等级，从而为老年人制定一份满足老年个体需求的介护计划，确定老年人所需的护理类型（社区日间照料中心、居家护理、养老机构）。日本是率先进入人口老龄化的国家，《介护保险制度》符合日本老龄化的人口国情，其养老保障制度体系结构完整，是日本养老模式中较成熟的体系，有利于对老年人的介护效果进行跟踪和管理，提高了老年人的生命质量。

（二）美国——PACE养老模式

美国根据各州人口老龄化的自身特点，建立了不同的养老模式。美国养老模式的发展注重对需要得到护理的老年人提供长期、全面、个性化的护理方案。PACE（Program of All-inclusive Care for the Elder⁃ly 长期护理全包计划）模式在美国养老体系中，是较为全面的一项老年人长期医疗护理全包服务项目。PACE模式源自20世纪70年代在美国旧金山地区兴起的“On Lok”老年保健服务[2]，当地居住的老年人因受语言、饮食、文化地域差异性因素的影响，原始的养老模式不能满足老年人养老服务需求，当地于1973年效仿英国日间医院的模式，整合政府、医疗、社会的支持资源，创办了On Lock社区成人日间护理中心。通过十三年的探索与摸索，美国政府正式建立了PACE 服务项目，并逐步发展完善，截至2018年1月, PACE 计划发展到机构遍布全国31 个州、运行124 个项目、服务人次数达45534 人的成功有效的老年照护服务模式[3]。

PACE主要是为社区失能、半失能以及存在医疗护理服务需求的老年人提供医疗性、康复性、社会支持性的全面长期护理计划。PACE 模式都配备多学科小组团队，包括全科医生、护理人员、康复理疗师、专科护士、护工、营养师、心理咨询师、司机、社会工作人员、社区志愿者等。美国PACE模式针对于各州老龄化人口的不同情况出台了特色的养老项目，特别是在满足社区医养结合，对于急性、慢性患者的在社区护理上进行了很好的衔接。专业的护理人员可通过注册PACE资格认证，根据PACE 项目的内容要求，对老年人的健康状况做出综合性的评估，来确立老年人的养老方案。PACE项目的支持来源主要为：医疗保险、医疗救助和社会资金的整合，此种模式解决了有护理需求但生活在社区低收入者的人群，而且为老年人提供了一站式的医疗服务模式，对于慢病护理需求的老年人、长期护理都提供了有效的保障。PACE养老模式在美国起源早，养老服务体系在不断的完善且发展至今，有完整专业的团队医疗服务，为老年人提供全方位医疗护理，提高了老年人的生活质量，满足养老需求，在美国医养结合发展之路上得到了普遍的应用和广泛的认可。

（三）澳大利亚——家庭和社区照护服务

澳大利亚养老模式主要有：社区居家养老模式、居家养老模式、养老机构养老模式。社区居家养老模式是以社区为集合，以家庭为单位，为有生活自理能力的老年人提供基础的养老服务项目。居家养老服务模式主要为丧失部分生活能力的老年人，在传统家庭养老的基础上，给予满足需求的综合性护理模式。养老机构根据养老对象的具体情况，来制定短期护理或长期照护的养老模式，其中短期护理的对象为，因病或家庭原因，需要在一段时间内护理照顾的老年人，长期照护是为失能老人、空巢老人、残疾老人，予以长期的照顾护理。澳大利亚政府，对需要入住养老机构的老年人进行机体生理、心理健康状况的评估，根据评估结果来判断老年人是否需要照护以及所需要的服务类型[4]。澳大利亚推行的养老模式使健康老年人、半失能、失能老人无需住院就可以接受医疗，在社区，老年人通过护理分级评估的等级，就可享受全科医疗的优质服务。这种模式既让老年人在第一时间接受治疗，同时达到了整合医疗资源，缓解医院就诊压力的负担，又发挥了社区护理在医疗服务体系中的重要作用。

二、我国医养结合养老模式现状

老龄化人口问题是当今世界面临的重大挑战之一。我国已进人口老龄化的高速发展阶段，从人口结构上来看，我国于20世纪初开始步入老龄化社会，据国家统计局发布的人口数据：截至2019年底，我国60 岁及以上人口有2.54 亿，约占总人口的18.1%，其中65 岁以上人口有1.76 亿，约占总人口的12.6%[5]。随着医学科学深入的发展，人们在追求高水平收入的同时也追求高质量的生活，健康养生生活备受人们的关注，人均寿命逐年提高，同时失能、半失能老人的群体也在日益扩大。由此可见，我国的人口老龄化问题情况不容乐观，老年人的医疗养老问题已经成为社会和家庭无法回避的现实需求。我国养老模式的现状为多数养老院、养老机构存在医疗护理与养老服务分离的现象，这种现象老年人不仅得不到及时救治，长期以来，还给社会、家庭带来严重的负担。所以，如何让医院、医疗机构、养老服务机构实现“无缝对接”成为当下我国医养结合养老服务发展的关键。近年来，我国人口老龄化日益剧增，国家针对人口老龄化现状问题，出台了相应的政策，其中，医养结合政策作为解决养老问题的有效模式之一，不少地区开始设立医养结合养老服务模式的试点区域。目前我国养老模式的类型主要有：家庭照护与社区护理相结合模式、专业养老机构、保险制度下的康复院，当然我国医养结合在不少养老试点区域出现了良好的效果，但是还未能形成统一的构建体系。

（一）重庆医科大学附属一院——公立型养老医疗机构

重庆市人随着老龄化人口情势严峻的背景，医疗资源服务体系与老龄化人口不匹配的情况下，重庆市开始探索新型的医养结合养老领域发展之路。其中，重庆医科大学附属一院作为国家基本养老服务体系建设试点项目,是全国第一家由大型公立医院主办并已正式运行的养老机构[6]。2009年开始兴建青杠老年养护中心,该养护中心依托医大一院丰富医疗资源优势，开设老年疾病科室，为入住老年人提供专业的健康保障，并在老年人发生疾病时，可以及时转到医疗区接受医疗救治，实现了养老、医疗、护理、康复的全过程无缝衔接[7]。重庆医科大学附属一院公立养老机构的建立发展，适应突出了马斯洛的需要层次理论和健康老龄化发展趋势，在适应满足老人的需求下对我国医养结合发展开辟出新的道路。

（二）青岛市——医保范围内的康复养老院

青岛市是我国医疗护理保险先行的试点之一，青岛市在对于融合社会、医疗、保险资源为老年人提供全方位的“医养结合”型养老服务机构提供了模范。在2012年，青岛市成立福山老年公寓，其突出的特点就是内设二级康复专科医院，即青岛福山康复院。医院配有专业康复治疗专家、康复医师、治疗师和护理团队，并于2013年10月被纳入青岛市基本医疗保险范围[7]。青岛市将“医养结合”养老机构合理的纳入医疗护理保险，由社会保险提供最基本和必要的长期护理服务或费用支出，缓解了医疗费用支付的压力，增加了老年人对养老机构的满意度，对落实“老有所医、老有所养”具有重要的现实意义。

（三）成都市——慢病管理与社区护理的结合

社区护理在我国以各种形式存在和发展，由于我国老龄化发展趋势、医疗费用的增长、人们对健康观念意识的转变和提升，社区护理的发展需求也在随之提升。成都在2015年出台推进社区医养融合政策[8],进一步促进社区养老功能的完善，并于美国IBM公司签订战略合作备忘录，设立技术孵化联合创新中心，医养结合作为试点项目之一。该项目最先在成都市武侯区落户，辖区居民在公共检测中心进行的健康检测结构在所有医养结合联盟医疗机构内部都得到认可[9]。社区护理可通过整合团队医疗资源与家庭护理相结合的方式，有利于跟踪社区老人的慢病管理状况，满足老人的个性化需求，提高社区老年人的生存质量以及护理人员对社区老年人的健康状况进行检测。

三、讨论

（一）加强专业人才培养

我国人口众多，老龄化人口基数大，医养结合养老服务体系还未能形成非常专业的管理体系，医疗服务发展不均衡，表现在：一方面，院内专科护理人员缺乏，社区养老专科护理服务人才少之又少；另一方面，基层护理学历层次偏低，专业性不强，限制了专科养老护理服务的人才发展。因此，我国政府应该出台医养结合养老护理服务专业人才培养的相关政策，提高护理人员薪资待遇、福利保障；借鉴和学习日本结合学历教育对专科护理人员的培养机制；在全国、各省市开展养老服务模式的学术交流会议，对我国医养结合养老模式成功的典型城市做分析学习交流，院内医护人员集体讨论学习，开展定期考核。

（二）整合医养结合服务模式需求

依据我国国情和我国老龄化发展趋势，我国医养结合在社区医养结合领域有较大的发展空间。我国社区服务能力较弱，资源整合以及资源利用度不高，缺乏专业团队整合资源，服务范围不够全面，没有满足老年人个性化及心理性的需求。我国社区养老服务的发展，可借鉴美国PACE养老模式成功的经验。政府给予医养结合养老服务财政补贴，充分发挥市场化机制，加大重视和宣传力度；医院合理优化医疗资源，建立合作团队医疗服务，引导医疗团队进社区、养老院、康复院、养老机构的能力，满足老年人医养结合养老服务需求的可行性。

（三）完善评价体系

由于我国医养结合养老模式，起步晚、应用少，各地区养老情况存在差异性，其各地养老体系，未能形成统一体系。因此，我国卫健委针对60 周岁及以上老年人，根据其健康状态，来划分护理等级的标准。养老机构，依据护理等级评估量表、年龄、机体功能来划分护理等级，有利于进一步促进我国养老模式体系的发展和医疗资源对养老服务的合理化配置。我国政府应该重视社区在医疗基层服务体系中，发挥医院-——家庭双向过渡的作用，动员资金投入，信息、设备和社会支持，健全老年人健康档案管理，逐步完善评价体系，提升养老服务水平。