拔除上颌多生牙离断与不离断鼻腭神经的影响

彭旭霖，宋飞翔，王春笛，徐剑波，后军

(1.安徽医科大学附属阜阳医院口腔科，安徽 阜阳 2360003；2.安徽医科大学第一附属医院口腔科，安徽 合肥 230022)

0 引言

多生牙(额外牙)较多发生于上颌前部，其中以腭侧埋伏居多，在替牙期常因为恒牙迟萌或错位而被发现，主要影响为：(1)造成错颌畸形；(2)邻牙牙根吸收；(3)影响正畸治疗；(4)引发牙源性囊肿和肿瘤等[1]。针对上颌多生牙的拔除有唇侧翻瓣入路，鼻底翻瓣入路和腭侧翻瓣入路为主，结合CBCT 可选择最佳的拔除多生牙的入路[2]。在腭侧翻瓣拔除多生牙的过程中，经常因多生牙位置过高，离断鼻腭神经。现选取45 例患者，离断鼻腭神经的患者为实验组，不离断鼻腭神经的患者为对照组，用腭侧黏膜的感觉异常来评估鼻腭神经的损伤问题，通过对术后的观察随访得出初步的结论。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017 年7 月至2020 年1 月，安徽医科大学附属阜阳医院口腔颌面外科额外牙(多生牙)病例共计136 人，符合纳入标准的45 人，其中小于6 岁的5 人，6 岁至12 岁37 人，大于12 岁3 人，男性33 例，女性12 例。离断鼻腭神经22 例，其中立即19 例腭侧黏膜感觉异常；三个月后10 例感觉异常；六个月后0 例感觉异常；不离断鼻腭神经23 例，其中立即2 例腭侧黏膜感觉异常；三个月后1 例感觉异常；六个月后0 例感觉异常。本研究经安徽医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

该研究的患者均身体条件健康，无系统疾病，上颌前牙区无颌骨病变，骨质缺如，所有患者均行口腔CBCT 检查，腭侧翻瓣入路，均为上颌前牙区多生牙，均全麻手术下拔除。总病人数136 人，其中腭侧翻瓣入路118 人，离断鼻腭神经22 例，不损伤鼻腭神经 96 例，为保证实验组和对照组的可比较性，选取不损伤鼻腭神经23 例。

1.3 上颌多生牙临床分类[3]

①部分骨埋伏型(I 型)：口腔内未见多生牙，黏膜表面有触及或者部分黏膜表面暴露部分多生牙；

②全部骨埋伏低位型(II 型)：粘膜表面光整无明显异常隆起，埋伏多生牙的最低位不超出上颌前牙的根尖；

③全部骨埋伏高位型(III 型)：粘膜表面光整无明显异常隆起，埋伏多生牙的最低位超出上颌前牙根尖。

1.4 手术方法

患者仰卧位，行静吸复合麻醉；全麻显效后，垫肩，头稍后仰；口外给予消毒铺巾，口内消毒；根据术前CBCT，明确手术入路，腭侧行龈缘切口，向上翻瓣至多生牙位置，注意保护鼻腭神经；必要时口腔科动力系统磨除多生牙周围骨质，暴露多生牙；牙挺挺出多生牙，牙钳拔除，注意保护上前牙，恒牙牙胚；冲洗拔牙创，未见明显活动性出血后，给予3-0 可吸收缝线缝合创口；术后安返病房，给予抗炎消肿对症处理。

表1 离断鼻腭神经与不离断鼻腭神经术后阳性症状对比

1.5 术后随访

1.6 统计学方法

运用SPSS 19.0 软件对离断与不离断鼻腭神经术后立即，三个月，六个月阳性例数进行卡方检验，P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

离断鼻腭神经22 例，其中立即19 例腭侧黏膜感觉异常；三个月后10 例感觉异常；六个月后0 例感觉异常；不离断鼻腭神经23 例，其中立即2 例腭侧黏膜感觉异常；三个月后1 例感觉异常；六个月后0 例感觉异常。

立刻和三个月内离断鼻腭神经术后不适反应人数较不离断鼻腭神经人数多，具有统计学意义，六个月无统计学意义，两者无差别。

3 讨论

随着经济收入的增多和生活水平的提高，人们越来越关注自己及孩子的牙齿美观问题，也愿意寻求口腔科检查及治疗。21 世纪，口腔锥形束 CT(cone beam computed tomography，CBCT)的出现以及临床上的应用，越来越多的多生牙被诊断发现。患者就诊的主要原因为错颌畸形，具体表现在上前牙异位，扭转，拥挤，迟萌以及邻牙间隙较大[5]。近年来的研究证明上颌多生牙以上颌前牙区腭侧居多，具有明显的性别倾向，男女比为2.29+-0.5:1[6]，最常见为一颗多生牙，其次为两颗，三颗及以上的多生牙较为少见。本研究中，患者大多年龄较少，配合程度较差，为了治疗的顺利进行，主要选择全麻下拔除。

临床中结合口腔颌面部CBCT 确定唇侧入路及腭侧入路。其中，唇侧入路对鼻腭神经几乎没有影响。腭侧入路多以13 至23 腭侧牙龈切口，向后翻瓣，充分游离，暴露骨面。但腭侧入路术野较差，多生牙位置较深时，骨凿去骨较为暴力，多用超声骨刀或者动力系统，去除多生牙表面骨质，充分暴露多生牙。鼻腭神经的离断多来源于：(1)多生牙位置较高，向上翻瓣过多暴露鼻腭神经，为能清晰看到多生牙，经常对鼻腭神经进行牵扯而离断；(2)骨凿，口腔动力系统在去骨过程中容易凿断，磨断游离出来的鼻腭神经；(3)牙囊及多生牙神经与鼻腭神经有牵连，拔除过程中拉扯断；(4)腭侧血运丰富，时有无名血管，电刀止血过程中意外切断；(5)暴力拔牙，翻瓣过高，视野不清等原因。

随着时间的推移，鼻腭神经离断所带来的麻木不适缓慢消失，且年龄越小，恢复越快。这主要有以下几方面原因：(1) 6 至12 岁本为青少年发育阶段，鼻腭神经神经末梢都会缓慢恢复。相关研究发现外周神经的平均再生速度能达到0.71-2.84mm/d 速度[7-8]。(2)通常鼻腭神经支配范围有限，主要集中于双侧上颌123 的腭侧粘骨膜及牙龈，腭前神经支配双侧上颌34567 的腭侧粘骨膜及牙龈，两者之间多有交叉。随着鼻腭神经的损伤，腭前神经再次发育，向前支配感觉[9]。(3)随着时间的推移，腭侧黏膜异常随着咀嚼刺激造成角化层增厚感觉缓慢降低，进而习惯了不适感等等。

为了减少拔除多生牙的患儿造成腭侧感觉异常，我们临床医生要多从术前，术中，术后三方面进行认真对待。术前拍摄CBCT，明确多生牙的位置和与鼻腭神经的关系，确定手术入路[10-11]。术中注意避免暴力拔牙，本着少去骨，多分牙的原则，去除阻力，保护鼻腭神经，多用楔，轮轴，杠杆的力量的组合性动作，以达到高效、低创伤的结果，过于使用单一的施力方式，特别是撬动的杠杆力，导致暴力的产生，引发鼻腭神经的损伤。术后尽早干预治疗，目前主要方式有：a.药物治疗，甲钴胺的服用，维生素B1，B12 的皮下注射等等；b.高压氧治疗；c.低强度激光，电刺激理疗；d.针灸，中医中药治疗；e.感觉再训练[12]。加强回访，避免吃过硬过烫，刺激较大的食物。