心痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤 张国胜 刘传慧

【摘 要】 心痹为五脏痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病。收集研究历代医家论治心痹的经验，结合临床实践，总结出心痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案[辨证分为3候4型：邪实候（阴寒凝滞证），正虚候（气阴两虚证、心肾阳虚证），痰瘀候（心血瘀阻证）]，临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 心痹;风湿性心脏病;五脏痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀心痹多由脉痹[1]日久不愈，复感外邪，内舍于心而致;脉痹若见胸闷、心悸、短气者为心痹[2]。心痹为五脏痹之一[3]，是风湿病的三级痹病[4-5]，在临床上有着重要的意义。

心痹首见于《黄帝内经》。《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”《黄帝内经》对心痹进行了系统阐述，如提出本病病因病机为思虑过度、脉痹不已;《素问·五脏生成篇》载有面赤，脉来疾数如喘，脉坚实，气积胸中，妨碍饮食等表现;在治疗上，《灵枢·官针》用针灸治疗心痹等。《黄帝内经》奠定了心痹的理论基础。隋唐时期巢元方、孙思邈等论有脉痹入心，并提及心痹。其中隋·巢元方《诸病源候论》列有“心痹候”，记载本病的脉象为沉而弦，其症状与《黄帝内经》中所述基本相似，认为思虑过度导致心气亏虚，外邪侵入，稽留不去而成心痹。唐·孙思邈《备急千金要方》对本病的临床症状描述为“饮食不为肌肤，咳脱血色白不泽，其脉空虚，口唇见赤色”。《千金翼方》中有“风痹呕逆，不能饮食者，心痹也”。宋代《圣济总录》将心痹单独列出，系统论述其理法方药，明确强调：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，是为心痹。”记载有茯神汤、赤茯苓汤、紫石英散、秦艽汤、犀角散等心痹常用方剂，为本病的治疗提供了丰富的用药依据。明·王肯堂《证治准绳》用枳实散治疗心痹。清·秦之桢《癥因脉治》依据心痹不同的临床表现，采用安神丸、归脾汤等方剂治疗。沈金鳌《杂病源流犀烛》详细分析《黄帝内经》中提到的心痹致病机理。徐镛《医学举要》提出“热痹不已，亦可致心痹”的观点。

西医学的风湿热、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮等可出现心痹表现。

1 心痹的病因病机

本病的发生，主要由正气不足及风寒湿热毒等邪入侵于心，致心脉瘀滞不畅而致。

1.1 感受外邪 脉痹或热痹患者，日久不愈，感受风寒湿热毒等邪，入侵血脉，内舍于心，致心脉瘀痹，则成心痹。《素问·痹论篇》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”《素问·五藏生成篇》曰：“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之。”《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”清·顾靖远《顾松园医镜》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，而为心痹，烦心上气，嗌干善噫。”

1.2 气血亏虚 脉痹患者，思虑过度，耗损心血，或素体心肺亏虚，外邪侵袭，而致心痹;或心肺气虚，不能行心血以濡养周身;气虚日久，气损及阳，则必心阳虚衰而致心痹;若病及脾肾，则致心阳欲脱之心痹危候。《素问·五藏生成篇》曰：“心痹，……思虑而心虚。”《素问·四时刺逆从论篇》曰：“阳明有余，病脉痹身时热;不足病心痹。”明·张介宾《类经》注曰：“燥气不足则火胜为邪，故病为心痹。”清·罗美《内经博议》曰：“……忧思过用，则痹聚在心。”《杂病源流犀烛》曰：“脉为心行血脉者也，肺不足心脉反窒，故心痹。”《症因脉治》曰：“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤，或心火妄动，心血亏损，而心痹之症作矣。”

1.3 情志不畅 情志不遂，肝气郁滞，或思虑过度，气机郁结，气滞血瘀，心脉瘀阻，则发为心痹。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通。”“淫气忧思，痹聚于心。”《景岳全书》曰：“情志之郁，则总由乎心。”《内经博议》曰：“心痹者脉不通，……心合脉而痹入之则脉不通，不通则心气郁。”《杂病源流犀烛》曰：“盖心君脉而痹入之，故脉不通，不通则心气郁。”

综上所述，心痹多由脉痹日久发展而成，主要由感受外邪、气血亏虚、情志不畅等因素所致，但总不外“虚、邪、瘀”[6]三类。即虚为气血亏虚，邪为感受外邪（风寒湿热等邪），痰瘀为瘀血为主（情志不畅所致）。心痹的基本病机是心脉痹阻，心脉失养。本病病位主要在心脏，涉及血脉，与肺、肾、肠等脏腑关系密切。本病病性为本虚标实。标实者多为风寒湿热等邪、瘀血、痰浊等;本虚者多为心肺气虚、心肾阳虚。早期以邪实为主，中晚期多为虚实夹杂，甚则发生阴盛格阳之脱证。

2 诊断要点

本病以15～40岁女性多见;有脉痹、热痹或其他痹病史，或有皮下结节、环形红斑史，或有关节疼痛，反复发作史;可见心悸、咳嗽、气喘，或疲乏，或头晕、耳鸣，或颧红，甚则乳下搏动应衣，胁下癥积，水肿或心下暴痛、惊恐烦闷。以心悸、咳嗽、气喘，甚则乳下搏动应衣，或心下暴痛、惊恐烦闷等为诊断要点。

3 心痹的辨证论治

本病辨证主要辨虚实和阴阳：感受外邪致阴寒凝滞，或情志不畅致瘀血痹阻者，多以标实为主，发病急;劳倦内伤，他病久治不愈，所致脏腑虚弱者，多以本虚为主，发病缓，病程较长;气血亏虚，痰浊瘀血始生，又可形成虚中夹实之证，本虚标实并重。阳虚者，以脉软无力、心悸怔忡、畏寒肢厥、神疲面浮多见;阴虚者，以脉软无力、心悸心烦、胸闷隐痛多见。

本病的治疗以养心通络为总则。标实为主者，治宜散寒、清热、活血通络;本虚为主者，治宜益肺气、养心血、温阳化气。必要时，中西医结合治疗。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候4型。

3.1 邪实候 阴寒凝滞证：脉络青紫，心痛如绞，感寒痛剧;胸闷，气短，心悸，四肢不温，面色苍白，甚则心痛彻背，背痛彻心;舌质淡，苔白，脉沉细或沉紧。以脉络青紫，心痛如绞，感寒痛剧为本证辨证要点。

分析：本证多为感受寒邪，或素体阳虚，复感外邪所致。阴寒凝滞，心脉痹阻，胸阳阻遏，故见心痛如绞，感寒痛剧，甚则心痛彻背，背痛彻心;心脉痹阻，气机不畅，故见胸闷，气短，心悸;寒凝血瘀，故见脉络青紫;寒盛阳虚，不达四末，故面色苍白而四肢不温;舌淡苔白，脉沉细为阴寒凝滞，阳气不运之候;心痛彻背，背痛彻心为阴寒凝滞之重症。

治法：散寒通络，温阳开痹。

方药：瓜蒌薤白白酒汤（《金匮要略》）加减。方中制川乌、制草乌散寒通络;桂枝、附子、薤白辛温通阳，开痹散寒;瓜蒌、枳实化痰散结，宣痹降逆;丹参活血通络;檀香温中宽胸止痛。全方共奏散寒通络、温阳开痹之功。

若阴寒凝滞重症，出现心痛彻背，背痛彻心者，宜用乌头赤石脂丸（《金匮要略》）改汤剂送服苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）。

3.2 正虚候

3.2.1 气阴两虚证 脉软无力，心悸心烦，胸闷隐痛;低热，两颧潮红，乏力，自汗或盗汗，气短，劳累后加重，声低懒言，口干舌燥;舌质红，苔薄或无，脉沉细无力。以脉软无力，心悸心烦，胸闷隐痛为本证辨证要点。

分析：脉痹日久，内舍于心，伤阴耗气，心失所养，则心悸心烦;气虚则血少，无以充养脉道，故脉软无力;阴虚火旺，则见低热、两颧潮红、盗汗、口干舌燥;气虚则见乏力、自汗、气短，劳累后加重，声低懒言;舌红苔薄少、脉沉细无力为气阴两虚之象。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：生脉散（《医学启源》）合炙甘草汤（《伤寒论》）。方中人参、甘草、大枣补虚益气;麦冬、生地黄、阿胶、五味子养阴生液;丹参、川芎活血通络;佐桂枝、生姜温通心阳以通络。全方共奏益气养阴、活血通络之功。若气虚甚者，加黄芪;阴虚甚者，加玉竹;瘀血较重者，加红花、赤芍。

若心气不足，出现心悸气短，劳累后明显，疲乏无力，低热，胸闷憋气，或有胸膺部疼痛，舌质淡或紫瘀，苔薄白，脉沉细或虚细无力者，宜补益心气，佐以活血，方用保元汤（《博爱心鉴》）加味。

3.2.2 心肾阳虚证 脉软无力，心悸怔忡，畏寒肢厥，神疲面浮;喘息不宁，气短，动则尤甚，欲睡，肢肿，甚至全身水肿，小便不利;舌黯淡，苔白滑，脉沉细无力或结代。以脉软无力，心悸怔忡，畏寒肢厥，神疲面浮为本证辨证要点。

分析：久病不愈，心肾阳虚，故见畏寒肢厥;脉络失于温养，故脉软无力;心阳不足，则见心悸怔忡，神疲面浮;肾阳虚损，肾不纳气，则见喘息不宁，气短，动则尤甚，欲睡;阳虚水泛，故肢肿，甚则全身水肿，小便不利;舌黯淡，苔白滑，脉沉细无力均为心肾阳虚之象。

治法：温补心肾，化气行水。

方药：苓桂术甘汤（《金匮要略》）合真武汤（《伤寒论》）加减。方中桂枝、制附子、干姜温心肾之阳;茯苓、白术、泽泻淡渗实脾，以化气行水;丹参、赤芍活血通络，入阴以和阳;稍佐甘草以调和诸药。全方共奏温补心肾、化气行水之功。若阴寒较盛者，加肉桂、细辛;气虚者，加黄芪、党参;小便量少者，加猪苓、薏苡仁。

若气虚阳微欲脱，出现气短促难续，喘息端坐，不得平卧，心慌，烦躁不安，面色灰白，口唇发绀，皮肤湿冷，肢体浮肿，大汗淋漓，咯吐大量白色或粉红色泡沫痰，甚至咯血、痰声漉漉、肛坠欲大便，甚则大便失禁，舌淡苔白滑，脉沉微欲绝或数大无根者，宜回阳救逆，益气固脱，方用参附龙牡救逆汤（《中医儿科学》）加减。本证危急，除急煎汤剂口服或鼻饲用药外，应立即静脉推注参附注射液后，再静脉滴注参附针。必要时，中西医结合而抢救。

心痹合并热毒入侵心内膜，宜用大剂量清瘟败毒饮（《疫疹一得》）加活血药治疗。

3.3 痰瘀候 心血瘀阻证：脉络紫黯，胸闷刺痛，心悸;心痛入夜尤甚，或眩晕，两颧紫红;舌质青紫或有瘀斑，苔薄，脉细涩或结代。以脉络紫黯，胸闷刺痛，心悸为本证辨证要点。

分析：瘀血痹阻心脉，则见脉络紫黯，胸闷刺痛;瘀血阻络，心脉失养，故见心悸、眩晕;夜间阴盛，瘀血更甚，故心痛入夜尤甚;两颧紫红，舌质青紫或有瘀斑，苔薄，脉细涩为心血瘀阻之象。

治法：活血化瘀，益气通络。

方药：桃红饮（《类证治裁》）加减。方中桃仁、红花、赤芍、丹参、三七活血化瘀;桂枝、陈皮、远志温通心阳、理气通络;黄芪、人参、甘草益气养心。全方共奏活血化瘀、益气通络之功。若阴虚者，加麦冬、玉竹;阳虚者，加制附子;瘀阻甚者，加蒲黄、花蕊石。

若心痹日久，瘀血内停益甚，气化不利，津液不行，水湿内聚出现两颧暗紅，口唇紫黯，颈脉怒张，胁下痞块，爪甲青紫，胸闷胸痛或脘腹胀痛，心悸，气短，小便量少，下肢浮肿，口干不欲咽，舌质紫黯或青紫，舌下脉络紫黯、怒张，脉沉细或涩者，宜活血化瘀，温阳行水，方用血府逐瘀汤（《医林改错》）合真武汤《（伤寒论）》加减。

4 病案举例

患者，女，38岁。患风湿性心脏病10余年，常自服地高辛。2周前因劳累病情加重，自觉心悸怔忡，喘咳倚息，继则遍身浮肿，双下肢尤甚，面唇青紫，舌有瘀点，脉沉细结代。查：颈静脉怒张，心界扩大，心率150次·min-1，节律不整，心尖区闻及双期杂音，以收缩期为主，肝大，肋缘下

6 cm，剑突下7 cm，腹水征阳性，遍身浮肿，双下肢尤著。胸透：双肺纹理增强，心脏中度扩大，呈二尖瓣型，肺动脉段突出，右心缘见双重阴影，右心室扩大。西医诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全，房颤，心力衰竭重Ⅲ度，心源性肝硬化。中医诊断：心痹（心肾阳虚，血瘀水阻）。治宜温补心肾，化气行水。苓桂术甘汤合真武汤加减。处方：丹参20 g、赤芍20 g、附子10 g、茯苓20 g、白术20 g、猪苓20 g、桂心10 g、厚朴10 g、桃仁10 g、红花10 g。水煎服，每日1剂。服3剂，浮肿见消，尿量增多，心率110次·min-1。服20剂水肿消失，心率90次·min-1，节律规整，肝肋缘下回缩至2 cm，剑突下3 cm，心力衰竭基本纠正[7]。

按语：本案西医诊断风湿性心脏病等;中医诊断心痹，为正虚候心肾阳虚证，兼血瘀水阻。为正虚为主兼血瘀互见的本虚标实之证，且两者相互影响，愈虚愈实，愈实愈虚。故治宜标本兼顾，予以温阳化气、祛瘀行水，方用桂心、附子温心肾之阳;茯苓、白术、猪苓、厚朴健脾利湿，协同桂附以化气行水;丹参、赤芍、桃仁、红花活血通络，祛瘀行水。温阳化气可改善肾之气化以行水，可助心阳，鼓动血脉以化瘀;祛瘀行水可减轻心脏前负荷，增强心主血脉之功，增加心血排出量，改善循环，以强肾之气化。综上所述，本方以温补心肾为主扶正补虚（心肾阳虚），同时活血通络以祛瘀（瘀血），并兼祛邪（水湿之邪）。根据“虚邪瘀”病因病机来看，方药对证，虚邪瘀共用，相得益彰，故能奏效。

5 心痹的预防与护理

避风寒湿热等邪的侵袭，预防感冒;预防呼吸道感染，有慢性扁桃体炎者可考虑手术切除，清除病灶;保持精神愉快，切忌心情紧张、情绪激动、性情急躁;忌重体力劳动和剧烈运动，适当休息;饮食宜清淡，以进食富有营养而又易于消化的食物为主，忌肥甘、辛辣、生冷饮食及暴饮暴食[7]。

6 结 语

心痹是按五脏组织分类的痹病，为五脏痹之一。心痹病位主要在心脏，涉及血脉，与肺、肾、肠等脏腑关系密切。本病初起，正气不虚，感邪不甚，仅“闻、切”可知，患者无自觉症状，其病可稳定5～10年，甚至20～30年。一旦感邪较重，出现症状，病情可逐渐加重。其病因主要有感受外邪、气血亏虚、情志不畅等因素，但总不外“虚、邪、瘀”三类。即虚为气血亏虚，邪为感受外邪（风寒湿热等邪），瘀即瘀血为主（情志不畅所致）。本病病机为心脉痹阻，心脉失养;病性为本虚标实。标实者多为风寒湿热等邪、瘀血、痰浊等;本虚者多为心肺气虚、心肾阳虚。治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证。以养心通络为治疗原则。正虚候当以扶正为先，治宜补心肺肾，兼以通络;邪实候祛邪为主，治宜散寒、祛湿、清热等;痰瘀候以通络为主，治宜活血化瘀、化痰通络等。在治疗过程中注意益气养心。本病初期，正气不虚，或感邪不甚，预后较好;若日久不愈，由气损及阳，病及于肾，病情严重，预后较差;若病及根本，或复感于邪，则可急发阳气虚脱，或毒侵包膜或心血阻络之危候，预后极差。因此，心痹应当早期及时治疗、积极治疗，以防病邪深入。在辨证论治时，要注意各种证候并不是孤立存在的，往往二三证同时兼见[8]，因此应当准确辨证，对症用药，严重者需中西医结合治疗，尽快控制病情，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.脉痹的证治[J].风湿病与关节炎，2020，9（10）：50-54.

[2] 李满意，娄玉钤.心痹的源流及相关历史文獻复习[J].风湿病与关节炎，2015，4（3）：44-51，73.

[3] 李满意，娄玉钤.五脏痹的源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：36-42.

[4] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：130-135.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：399-409.

[8] 焦树德.心痹的辨证论治[J].河北中医，2004，26（2）：85-87.

收稿日期：2020-11-20;修回日期：2020-12-15