个体化营养示范餐对超重及肥胖孕妇妊娠糖尿病的预防效果

屠越华，王筱金，王炳顺

1.上海交通大学公共卫生学院，上海200025；2.上海健康医学院附属第六人民医院东院临床营养科，上海201306；3.上海交通大学医学院临床研究中心生物统计教研室，上海200025

超重及肥胖是全球重大的临床和公共卫生负担之一。1980—2013年，全球成年女性的超重和肥胖率从29.8%上升至38.0%［1］。2010—2012 年中国育龄女性（15～49 岁）的超重及肥胖率分别为25.4%和9.2%，且随年龄增加而增加［2］。超重及肥胖的育龄妇女在妊娠期间易并发妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、妊娠高血压等疾病，且可对子代产生近期和远期的不良影响，增加巨大儿、新生儿低血糖、成年期代谢综合征、2型糖尿病、心血管疾病等风险［3］。全球GDM 的患病率为9.8%～25.5%，中国为9.3%～18.9%［4］。GDM 的高危因素包括年龄、孕前体质量指数（body mass index，BMI）、生活方式和体育锻炼情况等［5］。目前，国内大部分研究仅对已确诊GDM 的孕妇进行营养干预，改善其血糖水平［6-7］。本研究通过对孕前超重及肥胖孕妇进行营养示范餐等个体化的早期营养干预，探究其对孕期体质量管理和GDM预防的效果，以期为优化营养管理模式，维持孕期体质量适宜增长和辅助降低GDM发病率提供可靠依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年6 月—2019 年1 月在上海健康医学院附属第六人民医院东院建卡并已知情同意的孕妇200人作为本次研究对象。纳入标准：①孕前BMI≥24 kg/m2。②孕周≤12 周。③年龄为20～40 岁。④单胎妊娠。排除标准：①孕前患有慢性病，如糖尿病、高血压、甲状腺疾病等。②多胎妊娠。

1.2 研究方法

采用随机区组法入组研究对象，对照组和干预组各100例。后因转入他院进行产前检查而退出本次研究的孕妇干预组有3 例，对照组有4 例，最终完成研究的孕妇共193例（图1）。采集入选的超重及肥胖孕妇基本信息，包括年龄、胎次、孕前BMI、孕早期（孕0～12 周）增加的体质量和空腹血糖等。常规产前检查时，记录2组孕妇第16、20、24周体质量。

1.2.1 营养干预方式 对照组以孕期营养课堂的形式进行集体常规健康教育1次，主要方式为文字结合图片形式授课。干预组在孕期营养课堂的基础上，一对一进行营养干预，包括个体化营养示范餐、指导饮食和运动及微信膳食管理。

图1 研究实施流程图Fig 1 Flow chart of implementation research

（1）个体化营养示范餐 孕期能量需要量=孕前总能量需要量（每千克理想体质量给予25～30 kcal/d）+孕中期（孕13～27 周）额外需要量（200 kcal/d）。三大营养素产能比分别为：①碳水化合物：占50%～60%，不低于150 g/d，膳食纤维达到25～30 g/d。②蛋白质：占15%～20%，孕中期较孕前蛋白质增加15 g/d，优质蛋白占50%以上。③脂肪：占25%～30%，饱和脂肪不超过7%，单不饱和脂肪酸占33%以上，反式脂肪酸应小于1%。

食物选择：①谷薯类：全谷物和杂豆占33%；可选择淀粉含量丰富的土豆、红薯、南瓜、山药等，但需与主食进行等热量交换；尽量避免摄入精制添加糖。②蔬菜类：300～500 g/d，采用上海交通大学附属第六人民医院营养科葛声主任提出的“3-2-1蔬菜模式”，保证蔬菜摄入量和品种多样化；其中，“3”为3 两（150 g）叶菜类，“2”为2 两（100 g）瓜果类，“1”为1 两（50 g）菌藻类。③鱼禽蛋肉类和大豆类：瘦禽畜肉50～75 g/d，鱼虾类50～75 g/d，蛋类50 g/d，大豆20 g/d。④奶类：牛奶300～500 mL/d。⑤烹调油：20～25 g/d，可选择橄榄油、亚麻籽油等。⑥加碘食盐：＜6 g/d。⑦健康加餐：可选择适量无糖酸奶、坚果10 g/d 或低血糖指数（glycemic index，GI）的水果200 g。

餐次分配：早、中、晚三餐能量占比为25%、30%、30%；每日1～2 次加餐，每次占总能量5%～10%为宜，有助于防止过度饥饿。

烹调方式：避免油煎、油炸、烧烤，推荐采用清蒸、炖、煮、快炒等。

进食顺序：先蔬菜，再鱼虾肉类，最后主食。

（2）微信膳食管理 每周通过微信询问饮食情况并上传就餐照片。根据营养示范餐标准，评价膳食结构、食物选择、餐次分配及烹调方式，并给予建议及时调整饮食。建议无运动禁忌证（如前置胎盘、先兆早产等）的孕妇每餐30 min 后进行中等强度运动30～40 min，如快走。

1.2.2 孕前体质量分类和孕期体质量增长的适宜范围 依据国家卫生健康委员会发布的妊娠期妇女体质量增长范围和体质量增长速率推荐值［8］，超重（24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2） 孕妇孕期体质量增长的适宜范围为7.0～11.0 kg，孕早期体质量增长＜2.0 kg，孕中晚期体质量 增 长 速 率 为0.30 （0.22～0.37） kg/周；肥 胖（BMI≥28.0 kg/m2） 孕妇孕期体质量增长的适宜范围为0～9.0 kg，孕早期体质量增长＜2.0 kg，孕中晚期体质量增长速率＜0.30 kg/周。

1.2.3 GDM 的诊断标准 采用2010 年国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）提出的“一步法”筛查GDM，即在孕24～28 周进行75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。服 糖 前 血 糖 值≥5.1 mmol/L，或服糖后1 h 血糖值≥10.0 mmol/L，或服糖后2 h血糖值≥8.5 mmol/L，即诊断为GDM［9］。

1.2.4 依从性的定义 遵循孕期所需能量和营养素、膳食结构均衡、谷薯类占主食一定比例、保证鱼禽肉蛋奶类和蔬菜类食物、少油少盐、选择健康加餐的行为方式为完全依从；膳食结构较均衡、主食不含谷薯类、鱼禽肉蛋奶类和蔬菜类食物过少或过多、少油少盐、选择健康加餐的行为方式为一般依从；膳食结构不均衡、精白米面过多、未保证鱼禽肉蛋奶类和蔬菜类食物、重油重盐、外卖零食较多等的行为方式为不依从。

1.3 统计学方法

采用Microsoft Office Excel 2007 录入数据，SPSS 22.0 软件分析数据。正态性检验采用Shapiro-Wilk 法，方差齐性检验采用Levene 法。符合正态分布的定量资料用±s表示，采用两组独立样本t检验。不满足Mauchly球形检验的重复测量资料，经Greenhouse-Geisser 方法校正，采用重复测量方差分析。定性资料用构成比［n（%）］表示，采用χ2检验。等级资料用构成比［n（%）］表示，采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析

比较2 组研究对象干预前的年龄、胎次、孕前BMI、孕前体质量分类（肥胖或超重）、孕早期增加的体质量、空腹血糖水平，其差异无统计学意义（表1）。

表1 2组孕妇的一般资料比较Tab 1 Comparison of general characteristics between the two groups

2.2 孕期体质量增长分析

干预组和对照组孕13～24周体质量增长不足、体质量增长适宜和体质量增长过度者的分布不同，差异有统计学意义（P=0.003，表2）。干预组和对照组在孕13～24 周各阶段体质量增长均适宜的孕妇分别为24.7%（24/97）和14.6% （14/96），差异无统计学意义（χ2=3.149，P=0.076）。

表2 2组孕妇孕13～24周体质量增长情况比较［n（%）］Tab 2 Comparison of weight gain at 13-24 weeks of gestation between the two groups［n（%）］

孕13～24周干预组体质量增长（4.08±1.37）kg，对照组体质量增长（4.98±1.61）kg，干预组体质量增长值少于对照组， 差异有统计学意义（t=4.207， P=0.000；图2）。

图2 2组孕妇孕13～24周体质量增长情况Fig 2 Weight gain at 13-24 weeks of gestation in the two groups

孕13～16、17～20、21～24 周干预组增加的体质量分别为（1.34±0.52）kg、（1.35±0.53）kg、（1.39±0.45）kg；对照组增加的体质量分别为（1.55±0.62） kg、（1.68±0.62）kg、（1.75±0.60）kg。调整协变量孕12 周体质量后，2 组孕妇孕13～24 周增加的体质量差异有统计学意义，干预组增加的体质量小于对照组（F=17.885，P=0.000）。重复测量资料不满足球形检验（F=10.679，P=0.005）。经Greenhouse-Geisser 法自由度校正，组别和孕周间存在交互效应，2组各阶段增加的体质量的差别随孕周的变化而不同，特别是孕17～20周，干预组和对照组增加的体质量的差别最大（F=3.483，P=0.034）。

2.3 GDM的发病率分析

2.3.1 GDM 发病率比较 干预组的GDM 发病率为16.5%（16/97），其中首次妊娠3 例，第二次妊娠13 例；对照组为38.5%（37/96），其中首次妊娠11例，第二次妊娠26 例；2 组GDM 发病率差异有统计学意义（χ2=11.773，P=0.001）。基于意向性治疗（intention-to-treat，ITT）分析原则及敏感度分析：若干预组和对照组的失访孕妇都视作发生了GDM，则干预组的GDM 发病率为19%（19/100），对照组为41%（41/100），差异有统计学意义（χ2=11.524，P=0.001）；若干预组失访的孕妇视作发生了GDM，对照组失访的孕妇视作未发生GDM，则干预组的GDM 发病率为19%（19/100），对照组为37%（37/100），差异有统计学意义（χ2=8.036，P=0.005）。

2.3.2 孕24～28 周OGTT 结果比较 2 组孕妇服糖前血糖水平差异无统计学意义，干预组服糖后1 h 和服糖后2 h血糖水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P=0.001，P=0.024；表3）。

表3 2组孕妇孕24～28周75 g OGTT结果比较（mmol·L-1）Tab 3 Comparison of 75 g OGTT results at 24-28 weeks of gestation between the two groups（mmol·L-1）

2.4 依从性分析

干预组和对照组在孕21～24 周的依从性分布不同，差异有统计学意义（P=0.001，表4）。

表4 2组孕妇的依从性比较［n（%）］Tab 4 Comparison of compliance between the two groups［n（%）］

3 讨论

饮食管理和运动锻炼的生活方式干预，是GDM 的一线治疗策略和预防策略［10-11］。本研究以平衡膳食为原则，以不同宣教方式进行分组干预。干预组通过视觉、味觉体验孕期营养示范餐，而非仅通过听觉获取孕期营养理论知识，并在强调控制能量和保证关键营养素外，加入进食顺序的概念。Markovic 等［12］发现低GI 膳食模式和健康膳食模式产生类似的妊娠结局。He 等［13］发现高蔬菜模式降低GDM风险（RR=0.79，95%CI 0.64～0.97），高甜食和高海鲜增加GDM 风险（RR=1.23，95%CI 1.02～1.49）。Shukla等［14］的一项交叉试验研究进餐顺序对血糖的影响，发现：与优先进食蔬菜和蛋白质组比较，优先进食碳水化合物组的葡萄糖曲线下面积增加值和葡萄糖峰值增加值分别升高了53%和54%，混合进食组则分别升高了44%和40%。最后进食碳水化合物可能是改善餐后血糖的有效行为策略。平衡膳食结构，选择低GI主食，减少摄入精制糖，保证膳食纤维的摄入，改变进食顺序并优化宣教模式，提高孕妇的知、信、行，对孕期体质量管理和预防GDM 的发生有积极的作用。本研究在孕21～24 周时，2 组孕妇的依从性分布不同；随着孕周的增加，干预组孕妇的完全依从率逐渐增加，而对照组孕妇的完全依从率逐渐降低，说明生活方式的干预需持续监控并长期坚持。

2010—2012 年中国居民营养与健康状况监测项目的结果显示1 441 名孕中期孕妇的孕期体质量增长不足、体质量增长适宜和体质量增长过多者分别为229 名（15.9%）、 440 名（30.5%） 和772 名（53.6%）［15］。Viecceli 等［16］的一项meta 分析发现超重及肥胖孕妇的体质量过度增长的发生率是正常体质量孕妇的2倍；干预组的孕期体质量增长的适宜率高于对照组，但干预组和对照组在各时段体质量增长均适宜的孕妇仅占25.8%和16.7%。目前暂无针对GDM 高危人群的孕期体质量增长的推荐范围，但超重及肥胖孕妇适宜的体质量增长有利于预防GDM的发生。

本研究孕13～24 周干预组的体质量增长（4.08±1.37）kg，低于对照组（4.98±1.61）kg 的体质量增长值，干预组GDM 发病率（16.5%） 低于对照组（38.5%），75 g OGTT 结果显示服糖前2 组血糖水平差异无统计学意义。Koivusalo 等［17］将有GDM 史和/或孕前BMI≥30 kg/m2的高危孕妇269 名（孕周＜20 周）随机分为2 组：干预组由经培训的护士提供个体化咨询，包括饮食、体力活动和体质量控制，并联合营养师举办1次小组会议；对照组仅进行标准产前护理。随访至孕23.4 周，干预组GDM 发病率低于对照组（13.9% vs 21.6%，P=0.044）。饮食、运动或生活方式对GDM 预防效果的研究结果尚存在争议。综合分析29 项随机对照试验，无论饮食还是体育锻炼都能使GDM 风险降低18%（95%CI 5%～30%），但仅在孕15周前接受此生活方式干预是有效的（RR=0.80，95%CI 0.66～0.97）［18］。Simmons 等［19］对 孕 周＜20 周，BMI≥29 kg/m2的孕妇进行一项随机对照试验，结果显示饮食和运动可减少孕期体质量增长，但无法降低空腹血糖。研究对象、干预方式、干预时间和持续时间的不同导致研究结果存在较大的异质性。

研究［20］报道孕期体质量增长不足与早产、低出生体质量和小于胎龄儿的发病率较高有关。本研究定期随访干预组中体质量增长不足的孕妇，发现其营养状况良好，且产前超声检查结果显示胎儿的生长发育均正常。这可能与本研究入选研究对象为孕前超重及肥胖孕妇有关。对这部分孕妇更应关注其孕期的体质量增长过多问题。孕期体质量增长过多不仅与GDM、巨大儿和剖宫产等不良妊娠结局密切相关，并可持续对第二次妊娠产生不良影响。本研究患GDM 的孕妇中，26.42%（14/53）为首次妊娠，72.22%（39/53）为第二次妊 娠。Sorbye 等［21］研对2006—2014 年生育二胎的孕妇研究发现，首次妊娠时超重和肥胖（BMI≥25 kg/m2）的孕妇，其第二次妊娠的孕前BMI 比第一次妊娠的孕前BMI 减少至少2 kg/m2，第二次妊娠时发生GDM 的风险降低60% （RR=0.4，95% CI 0.2～0.8）。Donazar-Ezcurra 等［22］的一项前瞻性研究表明，女性同时符合并长期维持3 项低风险条件：BMI＜25 kg/m2、年龄≤28 岁和尽可能遵循健康膳食，其GDM 风险降低76%（OR=0.24，95%CI 0.10～0.55）。维持健康体质量应为孕期乃至孕前和产后的第一目标。

综上所述，孕前超重及肥胖孕妇进行早期个体化营养指导、干预和持续监测随访，可保持适宜的孕期体质量增长，并预防GDM 的发生。个体化营养干预降低GDM 发病率需更多大样本的研究进行论证，以寻找对超重及肥胖孕妇有效的干预时间、干预方式和管理模式，并逐步将重点转移至减少孕前的超重及肥胖情况，从而辅助降低妊娠并发症。