新型冠状病毒肺炎疫情下封闭式精神科病房应急管理策略及成效

汤明文，张燕红，刘寿娟，陈兆红，杜鹃，金全香

（南京医科大学附属脑科医院a.622 区；b.护理部；c.精神一科，江苏 南京210029）

新型冠状病毒感染的肺炎（COVID-19）[1]（以下简称新冠肺炎）严重威胁公众健康及社会经济发展[2]。由于精神障碍患者精神状态紊乱，缺乏自知力，自我控制和自我照顾不佳且洞察力不足， 他们可能无法采取有效措施来保护自己， 感染COVID-19 的风险更高。2020 年2 月8 日有报道指出一家大型精神病医院中至少有50 名精神病患者和30 名工作人员被诊断出患有新冠肺炎[3]，中国国家卫生健康委员会发布截止到2020 年2 月18 日，中国有323 例严重精神疾病患者被诊断出感染COVID-19[4]。也有多项研究指出， 疫情期间精神疾病患者的精神症状恶化[5-6]，精神科就诊患者有增无减。 而我国精神科病房多采取封闭式管理，环境封闭且多采取集体就餐、集体洗漱、集体活动等管理模式，对于不合作的患者护士必须近身进行喂饭、喂药、保护性约束等护理，基于以上种种难以实施有效传染病疫情防控[7]，封闭式精神科病房面临前所未有的挑战。 为了防止新冠肺炎的传播，保障患者及工作人员的生命安全，我院积极采取应急管理策略应对挑战， 有效防控新冠病毒传播，取得了初步成效。 现介绍如下。

1 临床资料

我院为三级甲等精神专科医院， 是我省精神卫生中心，共有8 个封闭式成人精神科病房，核定床位310 张。 新冠肺炎流行期间，由于疫情防控需求新增1 个精神科过渡性医学观察病区 （以下简称过渡病区），设置了床位20 张。 精神科护理人员141 名。 本研究采用整群抽样的方法，选取2020 年1 月21 日—8 月31 日我院封闭式成人精神科病房以及过渡病区住院患者为研究对象。 入组的患者共计2 192 例，其中1 月21 日前已在院的患者268 例，1 月21 日—8 月31 日新入住或转入患者1 924 例。 1 月21 日前已在院的患者268 例中男性141 例（52.61%），女性127 例（47.39%），年龄（38.63±15.32）岁。 新入住或转入的1 924 例患者中男性858 例（44.59%），女性1 066 例（55.41%），年龄（34.69±13.09）岁。

2 应急管理策略

2.1 加强人员培训与考核，建立健全疫情防控相关流程制度预案 全员进行系统化、网络化培训，建立病区新冠病毒防控台账， 将上级下发政策文件及新冠肺炎相关知识点及时整理入册， 并收集最新的新型冠状病毒防控措施及信息等。制定培训计划，制作培训表，利用办公软件的视频会议功能，及时培训疫情防控相关文件及相关知识。 根据防控需求以及精神科护士薄弱点，努力提高培训内容的针对性，培训内容为《分级防护及防护用品使用方法》《手卫生管理》《日常消毒》等，以公共卫生应对、监测、技能操作培训为主， 不断提高医务人员应对传染病的核心能力[8]。 培训的所有内容，护理部定期组织考核。 对于穿脱防护服、核酸检测等操作全员进行现场实操，做到人人过关。 同时，多次开展急救技能培训与演练，进一步巩固临床护理人员急救水平， 培养应急反应能力和团队协作精神， 提高急危重症患者的抢救成功率。 此外，结合精神科临床特点制定《精神科住院患者感染新冠肺炎的应急预案》《关于特殊时期进行无抽搐电休克的管理办法》等，培训全员，防患于未然，保障防疫工作的有序开展。

2.2 合理布局精神科病区，增设“精神科过渡性医学观察病区” 疫情期间为了保障不间断收治新入院患者又适应防控工作需求，在医院感染科专家的指导下，将封闭式精神科病区进行重新布局，分为东西两侧。 东侧病室仍保留原来的3 人间，供已经在院患者居住。西侧腾出3～6 间病室由原来的3 人间改为单人间，作为病区医学隔离观察室，供新入院的患者单独居住，进行隔离观察。除了原有的治疗室及处置室，病区在西侧医学隔离观察室区域也额外设置了治疗室、处置室以及清洗间，专门存放及处理医学观察室患者所需及用后物品。清洗间为工作人员配备了喷淋洗浴设施，供工作人员下班前使用，防止将病毒带出病区。

疫情期间新入院患者需经严格筛查， 胸部CT无异常核酸检测阴性且无发热、 无呼吸道症状且无流行病学接触史方可收治。 收治的患者原则上不可以留陪护， 除暴力及自伤自杀为高风险的患者遵医嘱必要时留陪护人员。 陪护人员仅限1 人且需核酸检测阴性且无发热、 无呼吸道症状且无流行病学接触史，住院期间不可以更换陪护人员。新入院患者留住医学隔离观察室满7 d 并无发热及呼吸道症状视专家会诊意见转出医学观察室， 转至东侧的普通病室，陪护人员离开病房。

在原有的8 个封闭式精神科病区的基础上，组建了1 个新的“精神科过渡性医学观察病区”，设置了20 张床位，专门收治精神科特殊的“三无”患者（即无身份、无家属或单位、无经济来源的患者）。“三无”患者入住病区前需筛查，核酸检测阴性胸部CT无异常无发热、无呼吸道症状方可。但是“三无”患者多为在外流浪、无家属陪同，多由警察送入医院，而本人由于精神症状多无法提供真实有效个人行踪、流行病学接触史等，因此感染COVID-19 可能性大，单独收治在过渡病区观察， 与其他普通精神科病区患者分开。 待过渡病区患者住满14 d，无发热无呼吸道症状，且行2 次核酸检测结果为阴性，视专家会诊意见可转入普通精神科病区继续治疗。

2.3 加强环境和物品的消毒管理，严格落实分区分岗位分级防护 精神科病区东侧病室的3 人间供原来在院患者居住，所有配备设施不变，患者白天在病区活动室活动，中午午休及晚上回各自病室休息。西侧的医学隔离观察室配备1 张病床，1 个陪护椅，2个带盖垃圾桶（1 个为医疗垃圾桶、1 个为生活垃圾桶）。 每个病室有独立卫生间供患者及陪护人员使用。 患者及陪护人员由营养科提供一次性餐盒，做到专人专用。 医学隔离观察室的患者和陪护人员需做好个人防护，全天尽量只在自己的病室内活动，不得随意出病室活动，有需要时使用呼叫器呼叫护士。对于极其不合作的患者，病室门需关闭，病室钥匙只有工作人员配备。 病室门都有透明窗户，护理人员加强巡视观察，根据实际情况遵医嘱予相应的处理。

疫情期间加强病区的消毒和通风，病区所有病室需每日开窗通风2 次，每次30 min，每日紫外线消毒2次，每次30 min。 此外，工人每天用浓度为2 000 mg/L的爱尔施消毒液对西侧的医学隔离观察室地面及床单元进行擦拭消毒， 并在张贴在医学隔离观察室门口的消毒表单上记录签名。 病区其他区域用浓度为100 mg/L 爱尔施消毒液对地面及床单元进行擦拭消毒。工人每天用75%的乙醇喷洒病区所有门把手。每班护理人员使用浓度为75%的乙醇对病区所有的医疗仪器设备进行擦拭消毒。 每项工作落实后都需在相应的记录本签字。

实施“区域性”弹性排班，根据护士的能力、资历、 心理素质等分类安排护理医学隔离观察室和普通病室的护士。（1）选择经验丰富心理素质较强的骨干护士专门护理医学隔离观察室的患者， 其余护士护理普通病室患者。 晚夜间采取双班制，2 名护士根据能力分别负责不同类型病室的患者。 全员做好职业防护，正确选择和佩戴口罩，严格执行手卫生是感染防控最基本的关键措施[9]。 医护人员根据病区各区域、各岗位感染风险进行评估实施分区分级防护，使用不同的防护用具，见表1。 护理住在医学隔离观察室且能合作的患者，护士穿工作服佩戴N95 口罩进行巡视、送餐、发药、宣教等护理工作，督促患者佩戴好口罩，尽量与患者保持安全距离，进行各项护理后及时进行手卫生。对于不合作的患者，护士一律采取二级及以上防护措施后， 方可进入医学隔离观察病室为患者进行喂药、喂饭、鼻饲、输液、保护性约束等护理服务。 病区安排固定护理人员为患者进行核酸检测，行核酸检测时采取二级及以上防护措施。为预防精神病患者在核酸检测样本采集时咳嗽、 大声说话、打喷嚏、吐口水等不合作方式形成飞沫、气溶胶而造成传播感染风险， 进行核酸检测时至少安排2 名护理人员，1 名护士进行核酸检测， 另外1 名护士进行全程协助。 （2） 过渡病区所有病室均为单人间，严格遵循“三区二通道”原则，所有护理人员是从每个精神科病房选派的经验丰富，职称为护师以上的护士，在护理工作中均采取二级及以上防护措施进行各项护理操作。

表1 封闭式精神科病房新冠肺炎防控分区分岗位防护标准

2.4 取消常规探视，做好住院患者宣教及心理支持疫情期间所有封闭式精神科病区取消常规的每日下午及节假日家属探视， 电话通知所有在院患者家属取得家属的理解配合， 对于新入院患者入院时医护人员便与家属提前沟通， 让家属尽量带齐患者住院期间所需的物品。对于住院时间较长的患者，医护人员根据患者需求联系家属再定期补送物品， 尽量控制在每位患者家属每周补送1～2 次物品的频率。物品由工作人员接收进行必要的消毒处理后交予患者， 也可以帮助患者及家属送物品时顺便传递书信进行沟通。病区新增了多种书籍供患者阅读，并下载当下热门电影播放给患者观看， 开展各项工娱活动以丰富患者住院生活，分散患者注意力，改善患者的不良情绪。 对于较为思念家人的患者必要时提供电话、视频聊天等方式让患者与家人联系。管床医生定期和患者家属联系告知患者的病情近况， 患者病情恢复达到可以出院标准时及时联系家属为患者办理出院手续。 针对患者面对新冠肺炎的恐慌以及产生的焦虑抑郁等情绪， 病区制作新冠病毒防范手册、PPT、视频等向患者进行多模式、全覆盖宣教，向患者普及相关知识， 也特别指定了医生及具有心理咨询师资质的护士对于需要的患者进行心理疏导，做好患者的心理支持，使得患者能够安心住院治疗。对于少数因患者病情需求留陪的家属加强宣教， 由于家属不得离开病区每周为其提供1～2 次帮忙取快递的服务，方便家属的生活需求，使得家属能够配合病区的疫情防控管理。

2.5 严格管理防疫物资，设立防护督导员 疫情期间，防疫物资需求量增大，病区在医院的统一管理下对口罩等防护物资实施严格管理、按需分配、节约使用。病区由专人管理，加强入库、出库管理。具体为总务护士根据病区患者、陪护人员、在岗工作人员数目及潜在暴露风险等信息制定领取计划， 每周领取一次物资。 主班护士配合总务护士每日发放用物并登记。每位工作人员每日上岗领取1 套用物，特殊岗位如遇污染可申请再次领取， 其他工作人员原则上不得多领。对于急性发作期的患者，大多佩戴口罩的依从性差，患者经常脱下口罩随意扔掉甚至扯坏口罩，这给疫情防控工作带来了很大困扰。为此，病区专门为患者储备一定数目口罩， 并对口罩佩戴好的患者给予一定的奖励。 同时病区每日设有防护监督员督查患者佩戴口罩情况， 并请陪护人员一起督促患者佩戴口罩。病区安排专人每日统计防护用品、消毒药剂物资消耗量和库存量，核算清晰后，以数字报表形式每日上报。 防护用品、 消毒药剂物资每日班班交接， 在确保每班必须的防护用具基础上尽量节约物资，杜绝过度使用防护用具造成资源浪费，为抗击疫情做好物资保障。

3 效果

3.1 新冠肺炎医院感染防控期间防护用品的满足需求率达100% 疫情流行期间病区医务人员对外科口罩、N95 口罩、消毒片等需求量增大，加之精神科患者的不配合随意破坏丢弃口罩， 病区防护用品比较紧缺。 经过病区严格管理，专人发放、按计划领取、按标准使用，保障了病区防护物资储备充足，医务人员严格按制定标准使用，杜绝浪费，后期未再出现防护用品不足，满足需求达到100%。

3.2 新冠肺炎医院感染防控期间的安全性效果2020 年1 月21 日—8 月31 日， 我院封闭式精神病区新收治患者1 924 例，其中含过渡病区“三无”患者50 例，未发生新冠肺炎疑似和确诊病例，无纠纷、投诉及拒收、拒治和推诿患者事件。

4 讨论

4.1 精神科临床护士掌握新冠疫情相关知识保障了防控工作的有效落实 精神科患者易出现暴力冲动、自杀自伤、乱吐口水等行为。新冠肺炎传染性强，要求尽量保持1 m 以上的安全距离，但是精神科临床护士护理冲动暴力患者时需要近身进行保护性约束措施；护理拒食、拒服药等生活不能自理患者时也必须密切接触，例如给患者喂饭、帮助患者洗澡等。与其他科室相比， 精神科医护人员传染病预防和治疗的知识技能相对薄弱，防控意识敏锐性不足。对新型疾病的未知与恐惧，更加重了护士的负担。 此时，系统性、及时性、针对性的护理培训显得尤为重要，是护理人员保障自身安全、 及时有效护理患者的基础[10-11]。 本研究经过新冠肺炎医院感染防控知识的系统培训使得护理人员对新冠肺炎医院感染防控知识较培训前有了大幅度提高。 未来医护人员应更加重视公共卫生、传染病防护、职业卫生、心理危机干预等内容的学习与训练， 这些培训不能只是一时应景之举， 应纳入精神科以及其他科室临床常态化的培训体系[12]。

4.2 切断传播源能有效降低精神科患者在新冠疫情期间的感染风险 医院内交叉感染是引起传染病暴发流行的主要因素之一[13]。 精神科病房主要采取封闭式管理，相对而言具有较高的人群密度，因此与医院其他科室相比， 精神科是医院感染发生的高危科室，感染率为10.50%[14]。 为防止意外事件的发生，便于观察和看护， 精神科患者通常共享公共的就餐和浴室空间。基于以上种种，精神科封闭式病区为适应疫情防控需求必须要根据其特点进行相应的布局改革和管理方式调整。 病区医学隔离观察病室的设立在疫情期间很好的解决了患者及时就诊问题，同时又降低了传染风险[15]。 精神科病房的窗户常有限宽设置，不利于通风，容易滋生病毒的传播，感染患者及工作人员，因此必须加强病区消毒及通风。