内镜逆行胰胆管造影联合内镜下鼻胆管引流时限差异对Mirizzi综合征外科治疗的临床应用价值*

周海斌，邵杭锋，金杭斌，黄海涛，王晖，楼奇峰，金正，杨建锋，张筱凤

（1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院城北院区 消化内科，浙江 杭州310022；2.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 消化内科，浙江 杭州310006）

Mirizzi 综合征（Mirizzi syndrome，MS）被称为外源性的胆汁压迫综合征，是胆囊炎和慢性胆石症的罕见并发症，由于胆囊或胆囊管漏斗部的闭塞，导致肝总管部分或者完全阻塞，从而引发肝功能障碍[1-3]。内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是最准确的诊断方法[4]，常规的治疗方法是外科手术，应根据Csendes分型[5]及患者情况，选择合理的术式。MS患者常因梗阻性黄疸或急性胆管炎等临床症状于ERCP下造影诊断疾病，如果存在胆道梗阻及感染，需立即行经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治疗，待梗阻解除及感染控制后，行外科腔镜或开腹手术治疗。临床上ENBD引流时限的长短存在争议。因此，本次研究回顾性分析本科近10年MS患者的临床资料，以期为临床治疗MS提供参考依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年10月－2018年9月于浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科行ENBD和外科手术治疗的37例MS患者的临床资料，采用回顾性队列研究设计，根据接受ENBD引流的天数，将患者分为短时组（≤7 d，n=19）和长时组（＞7 d，n=18）。其中，男22 例，女15 例，年龄35～85 岁，平均61.46 岁；Csendes Ⅰ型33 例、Ⅱ型4 例；以ERCP作为初始诊断比例占62.2%（23/37）、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP） 占37.8% （14/37）；入院时，腹痛33 例（89.2%），黄疸16 例（43.2%）。两组患者基线资料[性别、年龄、伴随基础疾病、入院凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、体温、白细胞（white blood cell，WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、总胆红素、直接胆红素/总胆红素和MS 分型]比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

纳入标准：①因梗阻性黄疸或急性胆管炎表现收入本科，行ERCP 治疗，术中诊断为MS；②给予ERCP 联合ENBD 治疗；③联合治疗后转入本院肝胆外科行腹腔镜或开腹手术；④数据记录完整，方便随时查阅。

1.2 方法

1.2.1 影像学诊断上腹部CT 示胆囊颈部巨大结石嵌顿，压迫胆总管上段及部分肝总管，肝内胆管扩张（图1A），MRCP 示肝内胆管及部分肝总管明显扩张，胆总管中上段受压变窄，最窄管径宽约2 mm，其上段胆管梗阻扩张征象明显（图1B）。

图1 Mirizzi综合征影像学改变Fig.1 Mirizzi syndrome of imageology changes

1.2.2 ENBD 操作方法常规行ERCP 术，见十二指肠主乳头后插入导丝（图2A），造影见胆总管不扩张、伴或不伴有结石，肝总管狭窄且呈外压性改变（图2B），如造影发现胆总管内结石，则从11点方向做内镜下十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterotomy，EST），用网篮或者气囊取石，术后或在术中直接置入鼻胆管（图2C），再行内镜逆行胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiography，ERC），以确定导管位置（图2D）。在ERCP 下诊断时，还可使用胆道腔内超声（intraductal ultrasonography，IDUS）或胆道子母镜（SpyGlass系统）进行腔外腔内检查。

图2 ENBD操作方法Fig.2 ENBD operation approach

1.2.3 外科手术全麻下行腹腔镜（或转开腹）胆囊切除术，术中可见胆囊粘连包裹无法显露，胆囊萎缩内陷于胆囊床、壁薄，且充满大小不等的结石或巨大结石，胆囊壶腹压迫胆总管或肝总管前壁。胆总管不扩张，则胆囊管辨识困难，应先逆行切除胆囊，后缝闭胆囊管，并根据实际情况放置腹腔引流管或“T”管引流，如胆囊与横结肠或胆总管形成内瘘，则需同时行横结肠修补+肝门部胆管成形术+胆肠Roux-en-Y吻合术。

1.2.4 术后处理所有患者术后禁食禁饮，观察上腹部无压痛反跳痛、肛门排气排便通畅。无畏寒发热后（常在术后2 或3 d）开始进食米汤流质，并逐渐过度到半流质，必要时转回消化科行鼻胆管造影，确认无残留胆总管结石后，拔除鼻胆管，视患者恢复状况出院。

1.3 观察指标

ERCP 术后并发症（感染、出血、穿孔和ENBD意外拔管）、腹腔镜手术中转开腹率、外科术后并发症（感染、出血、胆漏）、住院天数和住院费等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较行秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者消化内镜治疗及外科术前情况比较

37例患者ERCP及ENBD术中顺利，均插管成功，未见明显术后并发症，至外科手术前未出现意外拔管；短时组外科手术前总胆红素为17.30（11.30，32.70）mmol/L，较长时组18.90（12.43，24.83）mmol/L 低，两组比较，差异无统计学意义（Z=-0.26，P=0.796）；短时组总胆红素下降幅度为4.40（0.00，25.20）mmol/L，少于长时组的33.55（5.18，87.33）mmol/L，两组比较，差异有统计学意义（Z=-2.05，P=0.040）。见图3。

图3 两组患者胆红素变化比较Fig.3 Comparison of bilirubin changes between the two groups

2.2 两组患者外科手术术中及术后情况比较

37例患者ENBD引流数天后转入肝胆外科行手术治疗，两组各5例腹腔镜转开腹手术，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.01，P=0.920）；短时组术后感染发生率15.8%（3/19）较长时组（0.0%）高，两组比较，差异无统计学意义（χ2=3.09，P=0.079）；长时组有1 例出现术后创面出血，两组比较，差异无统计学意义（χ2=1.09，P=0.298）；两组均未发生胆漏和死亡病例；虽长时组住院天数较短时组长，但两组比较，差异无统计学意义，两组住院费用相当。见表2。

表2 两组患者手术相关情况比较Table 2 Comparison of operation related condition between the two groups

3 讨论

MS 是胆石症的一种特殊类型，诊断和治疗对于消化内科及肝胆外科医师均是巨大的挑战[6-8]，原因在于其诊断困难，治疗并发症多。医师常通过腹腔镜或开腹的方式行胆囊切除术合并胆肠吻合术治疗MS。ERCP 是MS 的确定性诊断手段，可以明确显示胆管受压、胆囊胆管瘘和胆囊肠道瘘的情况，明确Csendes分型[9]。随着消化内镜技术的不断发展，黄疸腹痛的患者常被收治于消化内科，因而消化内科发现的MS 患者越来越多，也有文献[4]报道ERCP 是诊断MS 最好的方法。通过ENBD 解除胆道梗阻是降低腹腔镜胆道手术胆管损伤风险[10-12]和治疗腹腔镜下胆囊切除术后胆漏较好的方法[13-15]，其在MS 外科手术前的价值已基本得到认可，但引流时间的长短仍存在争议，是否应在鼻胆管置入术后直接行外科手术，鲜有临床报道。因此，本文经过本医学中心进行案例回顾性队列研究，以探讨MS外科手术前引流时间的长短。

本研究共纳入37 个病例，结果显示，男性发病率是女性的1.47 倍，年龄为（61.46±13.82）岁，但本次研究样本量少，仅能作为临床参考；Csendes 分型为Ⅰ型和Ⅱ型，未发现Ⅲ型、Ⅳ型及Ⅴ型等严重类型，这也是本研究无明显ERCP术后严重并发症的重要原因；由于本研究案例均经首诊收入消化内科，ERCP 应用较成熟，且对MS 的诊断价值大，故多由ERCP 确诊，这与VALDERRAMA-TREVIÑO 等[4]结果一致。多数研究均表示MS没有特定的临床表现[16-19]，可表现为反复的黄疸、肝功能受损、腹痛和发热等，本研究的患者以腹痛和黄疸为主要临床表现，这也符合消化内科收治患者的常见标准。因此，在临床实践中，发现急性或反复突发的腹痛黄疸患者，不能仅考虑为胆总管结石导致的腔内梗阻，需同时考虑是否为MS腔外压迫所致，由于单纯胆总管结石和MS在治疗方式上有较大差别，会直接影响到患者预后，行急诊ERCP或许是较好的选择，这值得临床医生重视。

本研究长时组入院总胆红素较短时间组高，但两组比较，差异无统计学意义，也证实了引流时间与胆总管引流程度呈正相关，短时组总胆红素下降幅度小于长时组（P=0.040），也表明长时组较短时组有更好的引流效果。SHEN 等[20]和PAMECHA 等[21]认为，在涉及胆道的手术中，术前给予胆道引流降低胆红素，可降低术后并发症发生率。

本研究中，两组ENBD引流时间差异有统计学意义（P=0.002）；两组各5 例腹腔镜术中改开腹手术，均是因为胆囊三角周围粘连致密导致分离困难而选择开腹手术（胆囊切除术、胆总管成形术和胆管探查术），部分患者使用了T 管支撑引流及腹腔引流管引流，中转开腹并非因术者操作导致，而是因为腹腔镜不利于操作而更改手术方案，这与MS 分型、疾病情况和术者术中选择方案等因素相关，本文两组中转开腹的数量相当，且两组开腹手术方式无明显差异；短时组有3例出现术后感染，表现为腹痛、发热和血象增高等，其中开腹2 例、腹腔镜1 例，2 例诊断为急性胆管炎和1例腹腔感染，而长时组无感染病例，两组比较虽差异无统计学意义，但比例差别较大，且P值接近0.05，值得临床借鉴。笔者认为，MS 患者常存在胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管的情况，易压迫相邻的肝总管导致继发感染，严重者可形成胆囊胆管瘘，由于MS 患者容易合并胆囊及胆管感染，因而在给予充分引流的同时，应在术前采取降低胆道压力和预防胆道感染的治疗，以上3例均在内科治疗后康复。本研究中，有1 例术后腹腔引流管引出血性液体，后经内科保守治疗后消失，两组患者住院时间和住院费用比较，差异均无统计学意义。

本研究也存在一些局限性：是单中心、回顾性队列研究，随访时间较短，未对患者生存时间的影响因素进行分析；由于样本量较少，无法进行单因素及多因素回归分析，仍需进一步研究。

综上所述，ERCP 联合ENBD 引流时间延长（＞7 d）可降低MS 外科术后感染率，且不增加患者住院费用，值得临床借鉴。