利妥昔单抗治疗肾病综合征的研究进展

邱敏

肾病综合征是儿童肾小球疾病最常见的肾小球疾病[1,2]。全世界的平均发病率为(2～16.9)/10万，不同种族和地区之间的发病率差异很大[3,4]。肾病综合征的特点是大量蛋白尿(24 h蛋白尿>1 g/m2)、低蛋白血症、全身水肿和高脂血症。它可以是先天性的，也可以是后天的；后天的原因可以是特发性的(原发性)，也可以是继发性的。并且相当大比例的患者会患上类固醇依赖型疾病或者频繁复发，并面临长期接触类固醇的高风险。这类患者会出现类固醇中毒，包括高血压和生长停滞[5]。10%～20%的肾病综合征患者对类固醇治疗(类固醇耐药疾病)没有反应；这类患者发展为终末期肾功能衰竭的风险很大[6,7]。目前，临床上根据患者对糖皮质激素的反应，将其分为激素敏感型肾病综合征(steroid-sensitive nephrotic syndrome，SSNS)，激素依赖型肾病综合征(steroid-dependent nephrotic syndrome，SDNS)，激素耐药型肾病综合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)和频繁复发肾病综合征(frequently relapsing nephrotic syndrome，FRNS)。临床上针对治疗的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂等，但这些药物在治疗肾病综合征时同样也存在一些不良反应。如80%～90%的SSNS患者在使用类固醇后病情得到缓解，而10%～20%的SRNS患者服用类固醇不能达到缓解。并且得到缓解的SSNS患者在后期有50%会发展为FRNS[7]。本文就利妥昔单抗目前在治疗儿童肾病综合征的研究进展进行综述。

1 利妥昔单抗对肾病综合征的作用机制

利妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体，通过靶向CD20+淋巴细胞而导致B细胞衰竭而发挥作用。自1997年问世以来，首先在B细胞淋巴瘤和慢性白血病的治疗中取得巨大成功，其临床应用逐渐扩展至自身免疫性疾病[8,9]。利妥昔单抗通过对B细胞的抑制作用延长了缓解期，同时降低了疾病治疗所需的类固醇剂量，因此越来越多地用于难治性肾病综合征的治疗，并且在全球多个中心取得良好的疗效[10]，同时也带来了新的临床困扰。

肾病综合征是一种免疫系统缺陷所致的疾病。目前，临床研究认为利妥昔单抗治疗肾病综合征的主要机制为T细胞，B细胞和对细胞因子的调节[8]。

利妥昔单抗与细胞因子紧密相关。有研究表明肾病综合征患者血清细胞因子水平异常，如IL-13,IL-2和IL-4水平显著升高[16,17]。Jiang等[18]观察到SRNS与原发性或特发性肾病综合征儿童的血清白介素-18(IL-18)水平和外周血单个核细胞中IL-18(mRNA)表达升高,而利妥昔单抗可以降低特发性血小板减少性紫癜患者的IL-18水平[19]。Lai等[20]发现在IL-13过表达的大鼠中表现出高水平的蛋白尿和足细胞足突融合。并且有研究证明利妥昔单抗可以降低特应性湿疹患者的IL-13水平[21]，此外，其具体机制尚不清楚。由此可知利妥昔单抗可能通过调节细胞因子来治疗肾病综合征。

2 利妥昔单抗对肾病综合征的临床疗效研究

自利妥昔单抗在临床用于肾病综合征得到疗效，国内外对此药的研究就掀起了一番热潮。Bagga等[22]首次报道利妥昔单抗对难治性SRNS有效。在报告中，利妥昔单抗治疗5例难治性SRNS患儿，患者完全缓解达60%，部分缓解率为40%。Ahn等[23]通过对韩国8个主要的儿科肾病中心61例类固醇和类固醇和钙调神经磷酸酶抑制剂依赖肾病综合征患儿进行研究，以2∶1的比例随机分为对照组(21例)或利妥昔单抗组(40例)。分别给予利妥昔单抗(375 mg/m2)和常规剂量的激素。治疗后6个月，利妥昔单抗组缓解率为74.3%，对照组为31.3%。利妥昔单抗组的平均缓解维持时间明显高于对照组[23]。Gulati等[24]报道33例SRNS儿童在经过利妥昔单抗治疗6个月后，SRNS儿童的缓解率为48.5%，其中大多数(15例儿童，94%)持续缓解。Prytula等[25]进行了基于多中心问卷研究显示，27例SRNS儿童中给予利妥昔单抗治疗后，SRNS儿童的缓解率达到66%(有22%完全缓解，44%部分缓解)。提示利妥昔单抗对SRNS有明显治疗效果。

利妥昔单抗对SDNS和FRNS的治疗效果也得到了很好的研究。Ravani等[26]对30例需要高剂量类固醇维持缓解的SDNS儿童进行了一项随机对照研究。15例接受利妥昔单抗的儿童，治疗后6个月，其在1～2年复发的风险明显降低。Basu等[27]对120例非复杂SDNS的儿童进行随机临床试验，SDNS的儿童分别接受他克莫司治疗和利妥昔单抗输注(375 mg/m2)。并对其进行随访，结果显示与他克莫司相比，接受利妥昔单抗治疗的儿童无复发率更高。并且，接受他克莫司组的儿童感染数量是接受利妥昔单抗治疗组的2倍。总之，利妥昔单抗对非复杂性的SDNS和FRNS的患者具有良好的治疗效果[28]。

除此之外，我们还发现61%的类固醇依赖性MCNS患者对利妥昔单抗有非常好的反应，78%的患者有临床反应[29]。

综合所有这些研究，利妥昔单抗对于维持SRNS，SDNS和FRNS的缓解，降低复发频率似乎是一种非常有效的药物。

3 利妥单抗用于移植后局灶节段性肾小球硬化

通过使用利妥昔单抗来耗尽CD20阳性的B淋巴细胞，从而使得由于局灶性节段性肾小球硬化而导致的肾病综合征的长期缓解。局灶性节段性肾小球硬化是终末期肾病的重要病因，也是评判儿童肾病综合征的一个主要因素之一。局灶性节段性肾小球硬化引起的肾小球损害会导致不可逆转的瘢痕形成，从而导致较差的预后，最终导致终末期肾病，并且局灶性节段性肾小球硬化患者对皮质类固醇耐药[30]。临床研究发现，通常在移植后早期，20%～50%的儿童在肾移植后会导致原发性局灶节段性肾小球硬化发生。目前临床上对于局灶节段性肾小球硬化复发的治疗方针主要采用血浆置换等方法，其有效性已经有多个病例报告和小的病例得到证实[31,32]。有研究表明，利妥昔单抗与血浆置换联合使用，可使移植后局灶节段性肾小球硬化复发儿童的得到缓解，并帮助儿童摆脱血浆置换，总体有效率高[33,34]。Kumar等[35]治疗8例移植后复发的局灶节段性肾小球硬化患儿，血浆置换反应差后采用1～4剂量利妥昔单抗治疗，其中6例在8个月时反应良好。在另一项研究中，5例儿童接受了2～4剂利妥昔单抗联合血浆置换和CNIs治疗，研究人员发现，获得完全缓解达到40%，40%儿童部分缓解[36]。同样的，研究中也发现存在严重的并发症，包括血流感染和致命的利妥昔单抗相关的肺损伤。总体而言，除了血浆置换外，利妥昔单抗治疗移植后局灶节段性肾小球硬化复发是有效的，尽管从这些研究中仍然很难确定局灶节段性肾小球硬化的临床缓解是由利妥昔单抗还是血浆置换引起的，因为这些儿童接受了包括血浆置换、类固醇、等免疫制剂的联合治疗，未来还需进一步明确其机制以及探讨更好的替代治疗方案。

除此之外，利妥昔单抗单独应用局灶性节段性肾小球硬化也有良好的治疗效果。研究表明39例移植后局灶性节段性肾小球硬化复发患者的18例报告，发现利妥昔单抗治疗导致25例(64%)蛋白尿减少[37]。Gulati等[24]报道称针对仅由局灶性节段性肾小球硬化引起的SRNS的研究显示，使用利妥昔单抗治疗后，其缓解率为31%～37.5%。Nakayama等[38]报道利妥昔单抗在2例患有难治性SRNS和局灶性节段性肾小球硬化的儿童中诱导完全缓解。综合以上数据表明，利妥昔单抗可有效改善局灶性节段性肾小球硬化从而发挥治疗儿童肾病综合征的效果。

4 利妥昔单抗各剂量之间治疗效果及不良反应的比较

不同患者其体质不一样，利妥昔单抗对其治疗的效果存在着差异性。若患者在后期治疗时，其治疗效果未达到前期治疗效果时，在没有咨询主治医生的情况下，最常见的选择是选择将药物加量。国内外研究中报道了一系列不同利妥昔单抗的剂量对儿童肾病综合征的治疗效果。在Gulati等[24]研究利妥昔单抗治疗SRNS儿童的多中心报告中，其使用单剂量的利妥昔单抗(375 mg/m2)，能对SRNS儿童起到有效缓解作用。与此同时，Gulati等[24]发现使用单剂量治疗时，也会带来一定的不良反应，如患者出现轻微的输注反应(寒颤，肌痛)。Guigonis等[39]报道22例患有严重类固醇或环孢菌素依赖肾病综合征时，采用了2～4剂的利妥昔单抗治疗剂量得到有效缓解，并且有5例患者完全缓解。虽然也存在着一定的不良反应(腹痛，头痛或轻度低血压)，但不影响后续输液。Morita等[40]报道了1例被确诊为难治性肾病综合征患儿在2年内接受了4剂利妥昔单抗的治疗剂量，使患儿的缓解到6个月，但在患儿15岁9个月时，患者出现了严重的不良反应如腹痛，伴有频繁的水样便和快速的体重减轻，被确诊为克罗恩病。Prytula等[25]观察了1～4例利妥昔单抗剂量对INS患者的影响，其有效缓解率为66%，在得到有效治疗时同样也出现了不良反应，如发烧、腹痛、腹泻、呕吐、皮疹、支气管痉挛、心动过速和高血压。并且1例接受单次375 mg/m2的利妥昔单抗的患者出现严重的低血压，心动过缓和意识丧失，危及生命。3例患者发生了严重感染，其中1例患有粒细胞缺乏症并发展为脓毒症，2例患者引起肺炎。利妥昔单抗的治疗剂量这种可变性妨碍了直接比较利妥昔单抗疗效的能力。研究表明1～2剂和3～4剂对治疗肾病综合征在儿童之间的反应率无差异[41]。综上所述，利妥昔单抗的剂量与副作用存在着相关性，因此在广泛推荐使用剂量治疗儿童肾病综合征之前，需进行进一步的研究。

利妥昔单抗在治疗时除了会带来上述的一些不良反应，可能还会存在一些严重的不良反应。利妥昔单抗通过靶向B细胞凋亡而发挥治疗作用。利妥昔单抗在导致B细胞的凋亡期间需要治疗的感染率高于B细胞未衰竭时的感染率，其会带来更严重的并发症如肺纤维化、腹膜炎、急性脱髓鞘神经病、肺孢子虫肺炎、心肌炎、心肌病、下肢广泛性皮疹、头发稀疏、胰腺炎和肾小球滤过率迅速下降，间质性肺炎，急性呼吸窘迫综合征或肺纤维化[29,42-45]，甚至死亡。由于患儿的个人体质，治疗时间与地点的不一样，具体治疗方案应视情况而定。利妥昔单抗能有效缓解患有SRNS的儿童症状中，同时也需要密切监测可能的不良反应。

有关利妥昔单抗安全性的数据并不局限于肾病综合征的儿童患者。也有研究报告深入阐述了利妥昔单抗治疗在成人中的安全性问题。例如，利妥昔单抗在非霍奇金淋巴瘤患者中耐受性良好，通常被发现是安全的，很少有患者发生严重的不良事件。来自德国国家登记处的数据显示，在接受利妥昔单抗治疗的370名成人患者中，在利妥昔单抗治疗期间，总的严重感染率为每年5.3%[46]。机会性感染在整个研究人群中很少见，主要发生在系统性红斑狼疮患者中。利妥昔单抗治疗后死亡率为3.0%。Sellier-Leclerc等[47]报道了1例肾病综合征患儿在接受心脏移植后存活，在注射利妥昔单抗 4个月后暴发性心肌炎的病例。除此之外，有大量研究报道利妥昔单抗治疗后的迟发性肺部毒性[39]。这些多见于血液系统恶性肿瘤的成人患者。与利妥昔单抗相关的肺部毒性可以是严重的，并且具有显著的死亡率。

5 影响利妥昔单抗治疗肾病综合征临床疗效的因素

利妥昔单抗在儿童肾病综合征中的使用提供了大多数积极的结果，但不同研究的应答率存在显著差异。利妥昔单抗给药的时机可能对应答率有影响。研究表明，在大量蛋白尿期服用时，大量的利妥昔单抗会在尿液中丢失[48,49]。对于患有FRNS或SDNS的儿童，使用类固醇诱导缓解，然后在儿童缓解时给予利妥昔单抗，可能会减少尿液中丢失的药物量，并可能有助于提高临床阳性反应的几率。

利妥昔单抗第一次用于特发性肾病综合征时，就存在不同的剂量，包括单剂、2剂和4剂，这种可变性阻碍了在已报道的研究中直接比较利妥昔单抗疗效。每周服用4剂利妥昔单抗可能会通过补偿一些肾病综合征儿童的尿液中丢失的药物量来提高反应的机会。然而，又有研究表明，儿童中1～2剂与3～4剂的应答率无显著差异[50]。除此之外，有研究报道利妥昔单抗剂量为750 mg/m2，但该剂量与比标准剂量375 mg/m2更好的应答率没有明显的关联。然而，使用较低剂量的利妥昔单抗(100 mg/m2)与较短的B细胞耗竭时间有关，因此似乎增加了较早复发的风险[51]。但也带来明显的不良反应，因此在该方法被广泛推荐之前，还需进一步的研究。

患有SDNS或FRNS的儿童，特别是那些病情难以控制的SRNS儿童，通常会继续服用不同剂量的其他免疫抑制剂，如MMF或CNIs，以试图维持他们的缓解并降低复发率[52-55]。目前也越来越多的有关于这方面的试验正在进行，以测试在利妥昔单抗与其他免疫制剂联合使用对患有FRNS或SDNS的儿童的效果。

6 与其他传统治疗药物比较

利妥昔单抗作为儿童肾病综合征治疗的新型药物，已经在临床应用了数十年，特别是近5年中使用利妥昔单抗治疗肾病综合征的报道大幅增加[56,57]，利妥昔单抗几乎已经是临床上用于治疗肾病综合征的一线治疗药物。

相对于传统药物如类固醇糖皮质激素、环磷酰胺、霉酚酸酯和咪唑比因、环孢素治疗肾病综合征，利妥昔单抗避免了大量的缺陷，如使用环磷酰胺治疗FRNS、SDNS和SRNS时，其静脉注射环磷酰胺在诱导缓解方面不如环孢素，以及带来严重的细菌感染风险增加[58]。使用环孢素治疗时带来最常见的不良反应是高血压，血清肌酐水平轻度升高，高血钾，以及肾毒性风险(间质纤维化)。有研究表明在用环孢素治疗微小病变性疾病(MCD)患儿中发现11%的患儿出现肾小管间质病变[59]。霉酚酸酯用于耐药的FSGS成人患者时没有任何作用，有效性低下，并且霉酚酸酯对肾病综合征的作用机制也不清楚。利妥昔单抗被报道对多次治疗失败的SRNS有效，包括患有MCD或FSGS的儿童[52]。由此可见，利妥昔单抗对治疗肾病综合征比传统其他药物有效以及不良反应少等特点。至于利妥昔单抗剂量与不良反应以及能否应用于肾病综合征的乙酰治疗，还需要更多的长期临床研究来证实。

7 利妥昔单抗治疗反应的生物标志物

蛋白尿的严重程度是诊断肾病综合征儿童最常见生物标志物。蛋白尿的水平与肾小球滤过率存在直接相关性[60]。

有研究发现，T细胞亚群的变化也可以反映利妥昔单抗治疗NS的治疗效果，发现使用利妥昔单抗治疗FRNS患儿时，肾病综合征复发与T调节细胞和IL-2表达的显着降低有关[62]。

除此之外，血清新蝶呤水平对肾病综合征可能具有诊断作用。Bakr等[63]对38例活动性特发性肾病综合征患者，17例特发性肾病综合征患者缓解(所有患者的肌酐清除率均正常)和20例健康人群血清进行研究，结果显示，缓解期的患者中其血清新蝶呤水平显著升高与对照组相比，患有活动性疾病的患者的血清新蝶呤水平显著升高，与蛋白尿程度呈正相关。

8 总结与展望

肾病综合征是医疗行业上一个严重而又棘手的问题，利妥昔单抗是一种有效的治疗方案，很大程度缓解了肾病综合征患儿临床治疗压力。并且现在有越来越多的证据支持利妥昔单抗在SDNS或FRNS患儿中诱导延长缓解的有效性和安全性，从而减少皮质类固醇暴露和副作用。几乎所有在利妥昔单抗治疗后停用类固醇和其他免疫抑制疗法的患者在外周B细胞计数恢复后都会复发。因此，进一步改进利妥昔单抗治疗，包括重复利妥昔单抗疗程和辅助免疫抑制治疗，可能是维持长期缓解所必需的。Sellier-Leclerc等[64]表明B细胞恢复后重复注射利妥昔单抗对复杂的FRNS/SDNS患者维持长期缓解是有效的。Kimata等[65]报道了1个病例，显示在患有复杂SDNS的儿童中，每隔3个月服用4次利妥昔单抗可导致长期缓解，没有严重不良事件。然而，持续性B细胞耗竭对儿童发育的免疫系统的影响尚不清楚，此外，在持续性B细胞耗竭的情况下接种疫苗效果不佳是儿童面临的一个严重问题。

除此之外，未来还需比较各种利妥昔单抗给药方案的有效性、安全性和成本效果，以确定适合儿童复杂FRNS/SDNS的利妥昔单抗治疗方案。在一项回顾性队列研究中，接受1～2剂初始利妥昔单抗输注的患者首次复发时间显著短于接受3～4剂利妥昔单抗的患者[66]，但长期缓解的患者比例与首次应用利妥昔单抗的数量无关。需要进行大规模的多中心试验研究或多中心随机对照试验，比较不同剂量方案后的治疗结果，以阐明利妥昔单抗的最佳剂量。以及利妥昔单抗具体通过什么机制达到治疗目的，目前还不清楚，未来我们需要更多的实验依据来确切利妥昔单抗的机制，从而为肾病综合征患儿提供个性化给药方案。