情景教学法在物理诊断学线上教学中的应用及效果研究

□盖晓燕 GAI Xiao-yan 汪恒 WANG Heng 常春 CHANG Chun 何旋 HE Xuan 汪宇鹏 WANG Yu-peng 杨萍 YANG Ping刘爱华 LIU Ai-hua 田雪丽 TIAN Xue-li 林伟峰 LIN Wei-feng 肖文华 XIAO Wen-hua 沈宁 SHEN Ning 孙永昌 SUN Yong-chang

诊断学是临床医学基础知识与临床知识的桥梁课程，其中物理诊断学(简称物诊)是诊断学的重要组成部分，其教学目的是让医学生掌握基本的临床诊疗技术。新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)疫情期间，高校延迟开学，学生无法进入病房学习，这对物诊教学提出了较大挑战[1]。案例教学法(Case based learning，CBL)对提高学生分析问题和解决问题能力效果优于传统教学法[2]。本课题组前期已构建的呼吸内科教学案例库，收集临床实践中具有代表性的典型案例，应用于住院医师培养，在教学及培训中被证实具有较好效果[3]。教师标准化病人(teacher standardized patients，TSP)是由临床医护人员、教师模拟标准化病人[4-5]。由于教师具有丰富的教学经验和临床工作经验，对所模拟的病例有深刻的理解，更易于模拟真实的临床情景。本研究探索在物诊的教学中，采用TSP 结合CBL 的情景教学法在线上教学的实践与效果。

对象与方法

1.教学对象。选取本院临床医学专业大学本科三年级(2016级、2017 级)学生作为研究对象，将2017 级47 名学生作为观察组，采用TSP 结合CBL 教学法，将2016 级53 名学生作为对照组，采用传统的见习带教方式。

2.教学方法。物诊采用理论授课方式，针对临床常见疾病的症状及体征进行教学，培养学生针对疾病的逻辑思维、规范问诊和查体的能力，为后续临床医学课程的学习奠定基础。观察组在物诊见习过程中，由教师选取部分内容并担任TSP，结合CBL 教学法进行教学。对照组采用传统教学方式。两组的授课教师各6 名，均为具有教师资质的主治医师或副主任医师，教学内容及学时均相同，共16 次课程，每次3.5 学时。教学案例的编写由授课教师集体备课完成，教学案例的制作遵循本科生教学大纲要求，以内科常见病、多发病为主。每位教师收集所在专业的典型临床病例进行编写和整理，包括：症状、问诊技巧、体格检查、实验室资料和影像学资料、治疗经过和完整病历。并针对问诊、体格检查及病历分析分别设计问题。以呼吸科为例，选取本课题组前期构建并已成熟应用的呼吸科教学案例库中的病例，包括：肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌、胸腔积液、气胸等。教学案例由6 位教师共同进行审核，以保证教学案例的内容、形式、难度及实用性符合要求。

根据授课教师专业，将教师分为3 个教学小组，每个小组由2 位教师组成，由呼吸内科与内分泌科、心内科与血液科、消化科与肾内科教师两两搭档，相互配合，分别模拟对方的标准化病人。在教学病案库基础上，采用统一案例，进行TSP 统一培训。授课教师与搭档教师进行模仿和演练，熟悉模拟病人的症状和体征，主要包括：病人就诊场景的设置，门诊、急诊或病房；病人的性别、年龄、职业等背景资料、肢体语言或情绪表现；问诊流程和项目包括：病史资料、症状、症状特点、重要的阳性或阴性症状；体格检查包括：模仿病人阳性体征及重要阴性体征。授课的病例均经过两位教师的充分沟通、反复练习，以提高默契度和配合度。

3.教学评价。为全面掌握学生对物诊相关知识点的掌握情况，对两组的教学评价采用闭卷理论考试方法，内容为内科常见疾病的症状和阳性体征。同时，自行设计调查问卷，调查学生对教学工作的满意度，包括：授课教师对带教工作的重视程度、是否激发学习兴趣、课堂上的师生互动、问诊知识与技能、体格检查手法、内科常见疾病体格检查的阳性体征、病历书写能力、医患沟通能力、人文关怀、对物诊课程的总体评价。每个项目分为很满意、满意、一般满意、不满意、很不满意5 项。满意度=(很满意+满意)例数/学生总人数×100%。课程结束后，对两组学生发放调查问卷，采用无记名方式，统一发放与回收，共发放调查问卷100 份，回收有效问卷91 份，有效问卷回收率为91%。

4.统计学分析。采用SPSS19.0 软件对数据进行处理与分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用率和百分比表示，采用χ2检验，以p＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结果

1.物诊理论考试成绩。物诊理论考试成绩观察组平均分为(92.5±3.6)分，显著高于对照组的(83.5±5.3)分，差异具有统计学意义(t=-9.853，p＜0.05)。

2.教学满意度调查。调查结果显示，在授课教师对带教工作的重视程度、是否激发学习兴趣、课堂上的师生互动、问诊知识与技能、内科常见疾病体格检查阳性体征、病历书写能力、医患沟通能力、人文关怀、对物诊课程的总体评价9 个项目中，观察组学生对教学的满意度与对照组无明显差别(p＞0.05)，在全身体格检查方面，观察组学生对教学的满意度明显低于对照组(p＜0.05)。见表1。

表1 学生对教学的满意度[n(%)]

讨论

临床医学是一门实践性很强的学科，由于受新冠肺炎疫情影响，学生直接在病人身上进行问诊和体格检查的可能性减小，采用TSP 结合CBL 教学法为解决这一难题提供了新思路。

1. TSP 结合CBL 教学法有助于学生掌握物诊知识。研究结果显示，观察组学生的物诊理论考试成绩明显高于对照组。分析原因之一，在传统教学模式下，医学生通过接触住院病人，完成问诊和体格检查的练习，但是在物诊开课的1 个月内，病房病人的病种有限，学生无法接触到所有的内科常见疾病，而TSP 结合CBL 教学法，立足于丰富的教学案例库，这是宝贵的教学资源；案例教学模式对提高学生分析问题和解决问题能力效果优于传统教学模式[2]。本研究团队的前期研究显示，呼吸内科教学案例库的应用可有效提升教学质量[3]。案例教学的支持系统是教学案例库，教学案例库的建立与应用有助于规范和改进医学生授课方法，可以作为CBL 教学、PBL 教学、引导式教学等教学方法的支持系统，也可用于学生自我学习和考核评价。本教学案例库中的教学案例均由临床一线带教教师编写，具有专科疾病的特点，高度结合临床工作，且经过临床教师的整理和加工，是非常宝贵的教学素材。教学案例库的建设与维护是TSP 教学的基础，对于TSP 教学的效果和可持续发展至关重要。今后，将不断进行更新与维护，并建立TSP 与CBL 教学案例数据库的共享机制，带动医院本部与其他分院/分部的医学生培训工作。虽然疫情期间线上教学不能走到病人床边，但是采用TSP 结合CBL 教学法，学生和TSP 角色扮演，学生在教师的耐心引导下，模拟临床场景，接触内科常见疾病，询问典型病史，对重点阳性体征进行提炼和分析，鼓励学生阐述自己的观点并开展讨论，使学生对疾病的认识更加清晰。提示，教师不仅要示范引领，也要激发学生的兴趣，发挥学生的能动性，有助于提高教学效果[6-7]。

2. TSP 结合CBL 教学法在临床技能培训方面存在局限性。临床医学的授课需要理论知识与临床技能并重。线上教学方式可以讲授关键理论知识，但不能替代实际临床操作。根据满意度调查结果显示，该教学方式对全身体格检查手法等实际操作教学的弥补作用较弱。疫情期间，受限于客观条件，无法完成对学生体格检查手法的考核，待学生返校后，再进行面对面的强化培训并进行体格检查手法考核。

综上所述，TSP 结合CBL 教学法的顺利实施，在物理诊断学教学中取得较好效果，但传统教学与线上教学无法相互取代，两者各有所长，可以优势互补。在新冠肺炎疫情期间，运用TSP结合CBL 教学法进行物诊课程的线上教学，既避免人群聚集，又激发学生的学习兴趣，有效提升了教学效果，值得借鉴。