低度近视性屈光参差不同矫正方式的调节功能研究

李 丹，赵 桁，李 杰，郑丽雅，司劲涛，李 丽，李坤玲

0引言

屈光参差是指双眼屈光性质或者屈光度不同，我国将双眼屈光度相差球镜≥1.50D，柱镜≥1D定义为病理性屈光参差[1]，国外以双眼等效球镜差值≥1.0D 作为屈光参差的诊断标准[2]。目前我国屈光参差疾病在儿童中的检出率高于其他国家，尤其是近视性屈光参差检出率更高[3]，因此合理矫正近视性屈光参差，控制近视增长及双眼间的屈光参差量，提高矫正后视觉质量和舒适度成为视光学研究热点。国内外一些研究将屈光参差按照双眼等效球镜差划分为低度屈光参差(1.0D≤双眼等效球镜差<2.5D)和高度屈光参差(双眼等效球镜差≥2.5D)[4-6]。在儿童低度近视性屈光参差矫正中应用最广泛的是框架眼镜，近年来角膜塑形镜的应用也逐渐开展，本研究分别观察配戴框架单焦眼镜和配戴夜戴角膜塑形镜两种矫正方式下儿童的调节功能，比较其调节差异以利于评估矫正效果。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。收集2019-11/2020-04于河北大学附属医院门诊就诊的低度近视性屈光参差儿童47例94眼，配戴单焦框架眼镜者27例54眼(A组)，其中男12例，女15例，年龄7～12(平均10.37±1.62)岁，双眼近视屈光度差值1.51±0.38D(双眼屈光度差值=屈光高度眼等效球镜度-屈光低度眼等效球镜度)；配戴夜戴型角膜塑形镜者20例40眼(B组)，其中男6例，女14例，年龄8～12(平均10.55±1.22)岁，双眼近视屈光度差值1.68±0.38D。两组患儿性别构成比(χ2=1.014，P=0.314)、年龄(t=-0.406，P=0.687)、双眼屈光度差值(t=1.470，P=0.149)等基线资料均无明显差异，具有可比性。纳入研究的儿童及其监护人均自愿选择矫正方式，并向其详细说明检查过程及意义，征得儿童及其监护人知情同意。本研究已通过河北大学附属医院伦理委员会审查(批件号HDFYLL-2020-068)。

1.1.1纳入标准(1)符合低度近视性屈光参差诊断标准，即1.0D≤双眼等效球镜差<2.5D；(2)单眼最佳矫正视力≥0.8，且双眼视力相差小于标准视力表2行；(3)经直接检眼镜检查注视性质确定为中心注视；(4)戴镜1mo以上；(5)能配合相关检查。

1.1.2排除标准(1)近视屈光高度眼>5.00D，散光度>1.50D或>1/2球镜；(2)有斜弱视、屈光间质混浊、眼底疾病、眼外伤及眼手术等眼病史；(3)拒绝使用阿托品散瞳者；(4)近期受过调节训练；(5)年龄过小无法配合角膜塑形镜配戴以及相关检查者；(6)患有全身疾病影响检查者。

1.2方法

1.2.1治疗方法所有纳入研究患儿均散瞳验光配镜，经1%阿托品点眼3次/日，连续3d，检影验光，21d后复验配镜。A组患儿选择单焦框架眼镜矫正，经散瞳验光，瞳孔恢复后复验，配戴单焦框架眼镜。B组患儿选择角膜塑形镜矫正，均由同一眼科医师进行角膜塑形镜验配前的检查，行裂隙灯(包括角膜、结膜)、眼压、角膜地形图、泪液分析等检查，除外配戴禁忌证；散瞳验光瞳孔恢复后复验，根据检查结果定制镜片，夜间配戴，配戴时间7～9h。

1.2.2观察指标

1.2.2.1矫正视力A组患儿于单焦框架眼镜配戴1mo后戴镜检查视力。B组患儿连续每晚配戴角膜塑形镜1mo后晨起摘镜2～3h后检查视力。视力检查采用5m标准对数视力表，所得结果皆转换为LogMAR视力进行统计学分析。

1.2.2.2调节参数矫正视力检查完毕后立即按先单眼后双眼顺序分别测量调节反应(accommodative response，AR)、调节灵活度(accommodative facility，AF)、调节幅度(accommodative amplitude，AMP)。所有数值均测量3次取平均值。(1)AR测量：采用融合交叉柱镜法，屈光矫正后先遮盖单眼检查，在患者眼前40cm处放置两组垂直直线的注视视标，随后加上±0.50D的交叉柱镜片，调整负柱镜轴位90°，正柱镜轴位180°。询问被检儿童横线和竖线的清晰程度，横线较清楚则逐渐增加正镜，竖线较清楚则逐渐增加负镜，直到横线竖线一样清楚。记录增加的球镜度数，正值为调节滞后，负值为调节超前。双眼AR测量方法同单眼。双眼调节反应差值=屈光高度眼调节反应-屈光低度眼调节反应。(2)双眼AF测定：采用±2D反转镜法，屈光矫正后双眼检查，将±2D反转镜置于双眼前，嘱被检儿童注视40cm处近用视力表中视标，先翻至+2.00D，视标变清晰时立即转至-2.00D，视标变清晰时再回+2.00D，此为1个循环，记录每分钟可循环的次数。(3)AMP测定：采用改良移近法[1]，屈光矫正后先遮盖单眼检查，嘱被检儿童注视距离40cm处近视力表中视标，在眼前先加-4.0D球镜，使得近点远移。将视标缓慢移近，直至视标模糊，记录该距离即为近点距离，AMP=100/近点距离(cm)+4，双眼AMP测量方法同单眼测量。

2结果

2.1两组患儿不同屈光度眼矫正视力和调节参数比较两组患儿AR测量值均为正值，表现为调节滞后，A组患儿屈光高度眼的调节滞后量显著高于屈光低度眼(P<0.001)，B组患儿双眼间调节滞后量差异无统计学意义(P=0.104)；两组患儿不同屈光度眼单眼矫正视力和AMP差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患儿调节参数比较A组患儿双眼AR差值高于B组，双眼AF低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组患儿双眼AMP无明显差异(P=0.280)，见表2。

3讨论

屈光参差患者双眼之间因屈光度的差异导致存在调节矛盾和成像大小不等，目前最常用的矫正方法主要包括单焦点框架眼镜、角膜塑形镜、角膜屈光手术等，儿童屈光参差主要通过非手术的光学手段矫正屈光不正，同时缩小双眼屈光不正的差别。框架眼镜因为简便、经济在儿童患者中广泛应用，但其不足之处在于出现棱镜效应且周边部分出现视物变形区，影响周边视觉质量。近年来，针对儿童屈光参差患者的角膜塑形镜治疗成为研究热点，国内外研究认为角膜塑形镜与单焦、多焦框架眼镜比较，对近视矫正效果最佳，可以控制近视增长[7]，同时可以减小近视性屈光参差双眼之间的眼轴差值，减少屈光参差量[8-9]。随着镜片的多弧设计和制作材料不断改进，角膜塑形术逐步成熟化，已经成为一种安全有效的方法[10]。

表1 两组患儿不同屈光度眼矫正视力和调节参数比较

表2 两组患儿调节参数比较

一般情况下，当双眼屈光度相差超过2.50D，配戴框架眼镜矫正屈光不正时通常会出现融合困难[11]，临床上为避免这一现象，往往会将屈光度较高的眼低矫配镜，长期配戴可能导致低矫眼眼轴增长，近视程度加深[12]，因此对于高度屈光参差(双眼等效球镜差≥2.5D)儿童屈光矫正更倾向于选择角膜塑形镜。低度近视性屈光参差患者因双眼等效球镜差<2.5D，较少出现双眼物像大小明显不等导致的融像障碍，也很少出现单眼抑制形成弱视，因此在此类儿童患者群体中配戴单焦点框架眼镜或角膜塑形镜都可以作为选择，本研究中两种矫正方式下患儿双眼矫正视力均无统计学差异(P>0.05)。既往研究关于两种矫正方式的比较多在研究眼轴增长速度、屈光参差控制、双眼视觉等方面[13-14]，本研究着眼调节功能，比较不同矫正方式下低度近视性屈光参差儿童的调节差异。结果发现，配戴单焦框架眼镜组儿童屈光高度眼的调节滞后量(0.63±0.21D)显著高于屈光低度眼(0.25±0.34D)(P<0.001)，角膜塑形镜组儿童屈光高度眼调节滞后量(0.36±0.22D)与屈光低度眼(0.26±0.24D)无统计学差异(P=0.104)。角膜塑形镜组儿童双眼调节反应差值为0.10±0.26D，显著低于框架眼镜组的0.38±0.36D，提示两组儿童的调节反应均表现为调节滞后，框架眼镜组儿童屈光高度眼调节滞后量更大。分析原因可能是由于配戴框架眼镜矫正的患者双眼等效球镜度数每相差0.5D，就将产生约1%的物像不等，这样无形中可能造成双眼之间的调节刺激与需求不匹配，从而产生双眼调节反应不等。而角膜塑形镜使双眼物像大小无明显差异，角膜塑形镜在近视屈光高度眼中比屈光低度眼中可能产生更多的近视性离焦[15]，因此调动屈光高度眼更多的调节反应，从而降低该眼的调节滞后，促使双眼调节趋于一致。另有研究发现近视患者配戴角膜塑形镜和框架眼镜均能改善调节反应，减少调节滞后量，但配戴角膜塑形镜的效果要好于框架眼镜[16]。角膜塑形镜治疗可以使调节参数趋于正常，调节滞后显著减少[17-18]，以上研究与本研究结论一致。此外，既往研究多针对不同矫正方式下调节参数的对比，同一矫正方式不同眼别间对比多以左眼和右眼区分，本研究针对屈光参差患儿的屈光高度眼及屈光低度眼调节参数进行对比，更能体现角膜塑形镜在降低屈光高度眼调节异常方面的优势。

本研究中角膜塑形镜组患儿双眼调节灵活度为9.95±0.89c/min，显著高于框架眼镜组的8.22±1.15c/min，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)，说明角膜塑形镜组患儿屈光高度眼与低度眼之间调节差异小于框架眼镜组，双眼调节灵活度较高，提示角膜塑形镜可能改善近视性屈光参差患者的双眼调节功能。国内外其他研究发现配戴角膜塑形镜后，除了近视矫正效果，还可以影响调节力，调节灵活度及准确性提高，双眼视功能明显改善[19]，与本研究结果一致。分析角膜塑形镜比框架眼镜更好地改善调节的原因可能是因为配戴角膜塑形镜后减轻了单焦凹透镜对物像的缩小，同时消除了棱镜效应[20]，角膜塑形镜是夜间配戴，白天摘镜后相当于正视眼，看近时使用了比近视状态更积极的调节。

然而，本研究为横断面研究，具有一定局限性：(1)由于2020年新冠肺炎疫情原因视光门诊量下降导致本研究病例数较少，应进一步扩大样本量继续观察；(2)参考国内相关研究，廖洪君等[21]发现配戴角膜塑形镜后，角膜中央厚度普遍在1mo时变薄，之后保持稳定，李昆等[22]研究数据显示配戴角膜塑形镜1mo后屈光度为0.63±0.33D，1a后屈光度为0.63±0.33D，无明显差异，说明角膜塑形镜配戴1mo后屈光度相对稳定，因此本研究选择在屈光矫正1mo门诊复查时测量调节参数，关于不同矫正时间的调节参数变化应进一步随访观察。

综上，低度近视性屈光参差儿童配戴角膜塑形镜比单焦框架眼镜矫正可获得更高的双眼调节灵活度，降低双眼调节反应差值，从而维持更协调的双眼调节功能。然而也有学者发现角膜塑形镜配戴者存在显著的个体差异[23-24]，使用角膜塑形镜后对于调节能力的改变能否作为延缓近视进展的作用机制目前仍无定论，仍需进一步研究。

1杨智宽. 临床视光学. 北京: 科学出版社 2014: 149-150, 178