病机兼化理论下新型冠状病毒肺炎（COVID-19）病机演化规律探析＊

洪 靖 ，余 宋 ，赵河通 ，姚 曼 ，冯秋婷 ，翟笑枫 ＊＊

（1.海军军医大学（第二军医大学）中医系 上海 200433； 2.海军军医大学（第二军医大学）长海医院 上海 200433）

新型冠状病毒肺炎，以下简称新冠肺炎，世界卫生组织（WHO）将其正式命名为2019 冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）。本病在人与人之间发生传播[1,2]，常规传播途径包括呼吸道飞沫和直接接触[3]，潜伏期 1-14 天，多为 3-7 天[4]。疫情爆发以来，中医药在防治新冠肺炎全过程发挥了不可磨灭的作用[5]。

新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴，《说文解字》言“疫者，民皆病也”，《字林》言“疫，病流行也”，自古以来对于疫病的描述与现代流行性传染病的论述基本相近[6]。病机是疾病发生、发展、传变和转归过程的病变描述，囊括病因、病位、病性、病势等多方面内容[7]。在新冠肺炎的发生发展过程中，常涉及湿、毒、寒、热、瘀等病邪相兼、转化及虚实转变等复杂病机。诸多专家从“温热浊毒”“火热”“寒湿”“寒湿伏燥相合”“瘟毒上受”等不同角度阐释本病的病机，尚未有系统提出新冠肺炎病机兼化框架的研究。笔者以管窥天，在学习古人治疗瘟疫的基础上，结合现代学者对于本病的认识，利用病机兼化理论探析新冠肺炎发病全过程中病机演化规律，希冀指导中医临床对本病的辨治。

1 病机兼化理论

《素问·至真要大论》即提出诊断疾病时要“审察病机，无失气宜”，《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》又再次重申“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，确立中医学辨证论治的基本原则。刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》认为“然六气不必一气独为病，气有相兼”，提出了病邪兼化学说。病邪兼化包括2 种情况，一是病邪相兼，2 种病邪相兼为病；二是病邪转化，不同病邪在病变过程中病邪性质可以相互转化[8]。胡镜清研究员在病机辨证和刘完素的病邪兼化等理论的基础上，提出病机兼化理论，用来解释复杂疑难杂病诊疗中，多种因素常复合、兼夹、转化为患，从而表现为复杂的病变过程[9]。

目前研究发现，外感疫疠邪气及湿、毒、寒、热、瘀等病邪相兼、转化及虚实转变是新冠肺炎发生发展过程中病机关键。湿与毒既是本病的病因，又是继发性病变产物，随湿、毒产生的其他病变产物又会进一步加重湿毒本身，陷入恶性循环。在本病中，湿毒流注，牵涉到多个脏腑[10-12]，影响机体正常的生理功能。因此文章以病机兼化理论为基础，以新冠肺炎为例，构建新冠肺炎病机兼化框架，揭示病机演化规律。

2 湿毒相兼贯穿始终

本病发病伊始，中医药界专家就亲临疫情一线，根据古籍的相关记载及本病的症状特点对本病进行中医学命名，目前有如下几种代表性观点。①仝小林院士等认为武汉的发病背景以寒湿为主，感染患者临床多表现出明显的寒湿之象，以寒湿伤阳为主线，将本病命名为“寒湿疫”[13-15]；②吕文亮教授认为本病早期虽然有寒湿阻滞，但寒湿化热是常态，由湿热疫毒而热、喘、瘀、脱、虚，可称之为“湿热疫毒”[16]；③国医大师熊继柏教授认为本病属于温热类疫病，疾病性质为“温热浊毒”[17]；④王玉光教授等认为本病的病因是以湿为基本属性的疫疠之气，从发病季节及病邪性质而言，可归属于湿邪为主的疫疠范畴，可称之为“湿毒疫”[18-21]。⑤吴伟教授等认为新冠肺炎为感受疫疠之邪导致的传染性外感热病，以火热病机为主，建议病名为“肺疫病”[22]。这些观点都提到新冠肺炎与湿、毒密切相关。

《温热经纬·叶香岩外感温热篇》记载：“且吾吴湿邪害人最广”，从广义理解，吾吴可理解为我国的湿域地带，湿邪为此类新发传染性疾病的主要病邪[23]。疠气挟湿而来，从口鼻侵袭人体，先时蓄毒，卒而发病。有研究发现，新冠肺炎患者舌苔逐渐出现厚腻，甚者胃中秽浊之气蒸腾于舌，苔如积粉，呈现黏腻胶着、缠绵难愈的典型湿毒特点[20]。湿毒内伏，故身热不扬，侵犯肺卫，肺失宣肃，则咳嗽，胸闷而喘；侵犯脾胃，清阳不升，则乏力、纳差、大便溏；湿毒重浊，而见身体困重、骨节酸痛[24]。

新冠肺炎肺部的主要病理表现为，早期肺水肿、蛋白渗出、肺间质增厚、肺泡腔内多核巨细胞和巨噬细胞浸润等，但透明膜形成不明显，终末期双肺弥漫性肺泡损伤伴纤维黏液样渗出物，肺水肿、肺泡上皮细胞脱落、透明膜形成，以淋巴细胞为主的间质炎细胞浸润[25]。刘良团队大体解剖发现死者肺部损伤明显，肺肉眼观呈斑片状，可见灰白色病灶及暗红色出血，触之质韧，失去肺固有的海绵感。切面可见大量黏稠的分泌物从肺泡内溢出，并可见纤维条索[26]。从中医学角度来看，这些都是新冠肺炎湿、毒相兼的有力证据。有学者分析新冠肺炎患者中医证候分布特点，发现证型以湿毒郁肺证为主（82%），少数患者表现为热毒闭肺证（18%），符合中医湿疫的特点[27]。纵观新冠肺炎发病的全过程，是以“湿毒”为主线，湿、毒互为因果，相互兼化，导致病程迁延，影响本病的发生发展预后。

3 新冠肺炎病机演化规律

新冠肺炎是一种复杂的急性传染病，随着病程的迁延，临床症状会发生改变，但病机基本一致。仝小林院士认为本病初期，寒湿郁阻，进而伤阳，兼见初期即有化热者；进展期疫毒闭肺，内热丛生，若热势鸱张，气阴大伤，可见闭脱诸症；恢复期疫病初愈、肺脾皆有亏损[15]。

3.1 初期寒化

新冠肺炎发生于冬季，据湖北省气象台相关数据可以看出，自2019 年12 月份以来，武汉市月平均气温可达到12℃，武汉冬季属于暖冬。但12月份又为一年中的大寒季节，仍为寒气主令，寒邪仍是主要的时邪。本病初期，湿毒与风寒相得，更助其力，有明显的寒化趋势，因此国医大师薛伯寿认为本病当属“寒疫”范畴[13]。有学者对河南省524 例新型冠状病毒肺炎患者的临床特征和中医证候分布规律分析，发现轻型/普通型里寒湿郁肺证最多[28]。《湿热条辨》指出：“膜原者……邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”，病邪从膜原分布三焦，肺不得宣肃，脾不得运化，临床多见发热，乏力，无汗，周身困重，肌肉酸痛，咳嗽，胸闷，纳差，恶心，大便溏，舌质淡胖有齿痕，苔白厚腻，脉濡或滑。临证当先察寒、湿之轻重，若湿被寒掩，症状以寒邪为主，可用麻黄附子细辛汤合桂枝去芍药汤[14]或者十神汤[13]，若以湿邪为主，可用清肺排毒汤，有临床证据表明用清肺排毒汤治疗98 例新冠肺炎患者，治疗9 天后总有效率92.09%，其中痊愈率41.13%，显效率为26.92%，有效率为 24.04%[29]。

3.2 进展期热化

己亥年下半年，少阳相火在泉，其终之气，“畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉”。联系到三年前丁酉岁的“地不奉天”“柔干失刚”，根据“三年化疫”本次疫情具有“伏燥”和“木疠”的特点[30]。《温病条辨·卷一》言：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火”，一般情况下，早期的湿毒寒化过程很短，甚至有一部分病人素体阳盛，直接进入热化。湖北省专家也谈到早期虽然有寒湿阻滞，但寒湿化热是常态[16]。《疫疹一得·卷上》言：“瘟既曰毒，其为火也明矣……火之为病，其害甚大”，热邪是新冠肺炎发生发展的重要“催化剂”，有学者基于关联规则结合贝叶斯网络也发现新冠肺炎进展期（中期）病性证素以毒、热（火）、湿、痰为主[31]。湿毒入里，气滞湿停，郁而发热，湿热毒胶结不解，临床多见低热或不发热，乏力，头身困重，肌肉酸痛，无汗或汗出不畅，干咳或呛咳，或伴有咽痛，胸闷，脘痞，口干饮水不多，或见纳差，便溏或大便粘滞，舌淡红，苔白微黄腻，脉滑数或濡。刘清泉院长认为在此阶段治疗时应区分“湿毒化热”与“热毒夹湿”[32]，即对湿、热轻重做一判断，若热重湿清，主要是一派风热上扰之象，可选用连花清瘟胶囊或广东省透解祛瘟颗粒（包括连翘，山慈菇，黄芩，金银花等十六味药），根据临床观察发现，早期及时使用透解祛瘟颗粒联合阿比多尔可以减轻新型冠状病毒肺炎患者的症状，调控相关T细胞计数的平衡，促进患者免疫功能恢复[33]。若湿热并重，可从王氏连朴饮或甘露消毒丹加减；湿重于热，可从宣肺败毒方加减，通过网络药理学发现宣肺败毒方主要成分可通过调控新冠肺炎发生发展相关的生物学过程，发挥平衡免疫炎症反应、对抗病毒感染与病毒蛋白转录、恢复机体肝胆代谢和能量代谢平衡等作用[34]。

若热势不解，疫毒不能透达，则阻碍三焦水火之通路，疫毒内陷，水谷精微腐化为秽浊，痹阻肺络，下滞阳明胃肠，导致肺燥腑实，遂成重症[35]。临床多见高热，咳嗽，喘憋气促，痰黄粘少，或痰中带血，乏力倦怠，脘腹胀满，口干苦或粘腻，小便短赤，便秘，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数。可从化湿败毒方加减，吴又可在用下法驱邪外出时提出“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品”，大黄乃泻热毒之佳品，在此处用以治本，使腑通热消，但须注意中病即止，不可过剂以防伤正。同时本期一定要重视防治瘀血，《医林改错·卷下》言：“受瘟疫至重，瘟疫在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”，《重订广温热论·第二卷》亦载：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”，本次疫情不仅要考虑火热邪气煎熬津液，迫血妄行，聚而为瘀，另外湿阻脉络，亦可影响血液运行，停而为瘀，即热盛迫血，湿盛伤血，血液黏滞度增高形成瘀滞。有学者推测新冠病毒可能通过增加炎症因子的表达，增强凝血级联反应，打破凝血与纤溶的生理平衡，使得机体进入高凝状态[36]。在新冠肺炎患者中出现斑疹吐衄症状较少，然而出现舌红绛者，在后期不乏其人[37]。治疗上当佐入活血化瘀药物，如以丹皮、赤芍、丹参、红花、当归、川芎等化瘀通络，必要时可加入水蛭、地龙、土鳖虫等虫类药物搜剔肺络[7]，中药注射剂如血必净也建议早期使用，可防止肺纤维化。

病邪再不解，病情进一步发展，《温热论第一章·温病大纲》言：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。疫毒壅肺，热邪燔灼，肺阴耗竭，肺气不利，疫毒内陷心包，心包窍闭阻，导致内闭外脱，而成危重症。《温病条辨·卷一》曰：“化源绝，乃温病第一死法也……在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”本期病机为内闭外脱，肺化源已绝，本证预后不佳。临床多见高热，喘憋气短，呼吸窘迫，需要机械通气，伴神昏谵语，烦躁，大汗出，手足灼热或手足逆冷，大便干结，舌质紫暗，苔黄腻或燥，脉浮大无根。此时可见氧合下降，肺部CT 检查有大量的渗出，见到“大白肺”。当速回阳救逆、开闭固脱，药用参附龙牡汤或人参、附子、山茱萸送服苏合香丸或安宫牛黄丸、紫雪散、清宫汤等[38]。

3.3 恢复期虚化

正气亏虚贯穿于新冠肺炎发生发展的全过程。正虚导致新冠肺炎之因，《温疫论·上卷》言：“凡人口鼻之气，通乎天气，本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”。同时邪实日久，或以虎狼之药攻伐，亦会导致正虚。正虚邪实，互为因果，导致病情进一步加重。虚化是新冠肺炎发生发展过程中的重要病机转化之一，尤以恢复期尤甚。有学者对新冠肺炎恢复期患者中医证候进行调查，其中有29.6%出院后无任何症状，7.0%表现为余毒未清证，26.1%表现为肺脾气虚证，19.1%表现为气阴两虚证，18.3%表现为肺脾气虚，痰瘀阻络证[39]。

但疾病处于恢复期，核酸检测显示转阴，胸部CT亦显示影像较前吸收。这一时期一定要警惕叶天士所言“恐炉烟虽熄，灰中有火”的现象，病后羸弱，正虚未复，仍有些许余邪留恋，湿热毒疫又最易熬伤气阴，气不布津，阴液耗伤，临床多见身热多汗，心胸烦热，神疲怠倦，或有微渴，气短乏力，气逆欲呕，咽痛咳嗽，口干喜饮，舌红少苔，脉虚数。邪气未尽，仍以祛邪为要务，但不可过用寒凉之品，以免耗伤微薄之正气，气阴两虚，当急补之，“虚者补之，损者益之”，以免邪气内陷，可从王氏清暑益气汤或竹叶石膏汤加减论治。另外肺脾两虚，痰瘀阻络亦是新冠肺炎虚化过程中的重要病机，本次疫情中，湿毒主要客于肺、脾两脏，其受邪最甚，肺失宣降，脾失健运，气血津液不能布散，呈现一派肺脾气虚之象，临床多见热象不显，精神不振，神疲乏力，气短，咳嗽痰少，脘腹痞满，纳呆，大便干结或无力，舌淡或舌黯，苔白腻或浊腻，脉细数或脉细弱，可从生脉饮合补中益气汤加减，切不可过用温补、大补之品，导致气机壅滞，病情反复。同时吴鞠通言温病传变规律为“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”，病邪亦有可能直入下焦，耗伤真阴，甚者出现手足蠕动、心悸、抽搐等虚风内动现象，当视其轻重，急用复脉汤类药物。恢复期亦可通过太极拳、八段锦，五禽戏、易筋经等传统功法改善肺通气功能，增强免疫力，促进机体康复[40]。

新冠肺炎发病过程中，各个病机都不是孤立存在的，无论湿、毒互兼，还是寒、热、虚转化都是相互影响的，但因天时、地理、个人等不同差异，病机发生的先后顺序、轻重程度也不是一成不变的（图1）。

4 病机兼化理论对防治新冠肺炎的临床意义

图1 新冠肺炎病机兼化示意图

目前新型冠状病毒肺炎的诊疗问题是全世界卫生防疫面临的巨大挑战，这类急性传染病往往病机并不单一，不仅存在病邪兼化，还存在病机兼化，治疗困难，中医药在抗击疫情一线取得了良好的成效[41-42]。本文通过研习胡镜清研究员病机兼化理论，初步搭建了新冠肺炎病机兼化框架，有助于认知本病动态演变规律，预测传变规律，从而提高中医治未病的能力，对指导临床辨证和复法组方应对急难重症具有重要临床意义[43]。一方面，病机兼化理论可以“未病先防”。冠状病毒是现在已知的拥有最大基因组的RNA 病毒[44]，目前有研究表明新型冠状病毒已发生变异，更加适应感染人类宿主[45]。但不管病毒如何变异，最终都要侵犯人体，攻击正气，中医通过扶正的方法调高自身抗邪能力，实乃以不变应万变。本次疫情可以合用玉屏风散、藿香正气口服液进行预防。另一方面，病机兼化理论可以“截断扭转”，著名沪上名医姜春华教授指出面对急症，要采取果断措施和特殊功效方药，直捣病巢，迅速祛除病因病原一拔其本，杜绝基本的自然发展。如不能一下子急速祛除病原，也要救危截变，拦截病邪深入，尽量阻止疾病恶化，为下一步治疗争取时间创造时间[46]。中医辨证论治追求的最高境界是机圆法活，抓住了病机，就抓住了病变的实质。病机辨证体系不仅体现了证随机转的临床特点，亦体现了辨证的活化[47]。