糖肾方对痰瘀型Ⅳ期2型糖尿病肾病APN、PAI-1的影响及临床疗效观察＊

张传富，路建饶，陈秀锋，胡 静，曹子丰

（上海中医药大学附属第七人民医院 上海 200137）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）作为糖尿病的严重并发症是终末期肾病发作的主要因素。现代报道显示，DKD 虽由本虚发展来，但医家相比“虚”开始将更多的目光投向“浊[1]”“络痹[2]”“伏邪[3]”等痰瘀证范畴病机。DKD 的中医辨证中，痰瘀证与脂代谢和机体血液流变学指标变化关联[4,16]，Ⅳ期2 型DKD患者拥有明显的脂代谢异常和肾脏微循环高凝状态，这二者又是炎症因子异常表达，加重足细胞损伤及肾纤维化的重要影响因素。因此针对痰瘀证的辩证治疗，有可能成为控制本期病情的关键。APN、PAI-1 是连接DKD 微循环与肾损伤的关键指标，对其进行检测具有临床意义。

本文中糖肾方为上海著名中医肾病专家叶景华教授为Ⅳ期2 型糖尿病肾病者而设，在治疗当中可取得良好效果[5,6]。糖肾方立方颇具特色，组方中攻补兼施，而当归、王不留行、制大黄等均有行经化痰浊之功。笔者在前期研究的基础上，应用西医常规治疗，并设在常规治疗基础上联合非诺贝特与糖肾方治疗为对照，观察各组治疗后DKD 痰瘀症状的改善，各生化指标及血清内APN、PAI-1的表达水平变化，探索痰瘀证与血液流变学调节的相关性及可能的分子机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年9月1日-2018年12月30日于我科住院收治的Ⅳ期2 型糖尿病肾病患者142 例，中途因患者个人原因共脱落7 例，其他135 名患者均按时完成整个疗程。使用Excel 软件随机数函数生成1-135 的随机数字，按病例收治顺序分配，将分配的随机数字除以3，余数为1者，归入西药常规治疗组（对照组），余数为2 者，归入常规 + 力平之组（治疗组），余数为0 者，归入常规+糖肾方组（中药组）。3 组分别为：对照组45例，男性21 例，女性24 例，平均年龄（50.58 ± 7.41）岁，病程（7.36 ± 4.72)年；治疗组45 例，男性24 例，女性21例，平均年龄（48.52 ± 7.94）岁，病程（8.67 ± 4.02）年；中药组45例，男性25例，女性20例，平均年龄（49.63±8.29）岁，病程（8.74 ± 4.13）年。3 组病例治疗前的年龄、性别、病程，经统计学分析差别均无统计学意义（P＜ 0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准

参照《中国2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[7]，凡具备多饮、多尿、多食、体重下降的糖尿病症状，同时随机血糖检测≥11.1 mmol·L-1，或加上空腹血糖检测 ≥7.0 mmol·L-1，或葡萄糖负荷后2 h 血糖 ≥11.1 mmol·L-1。

1.2.2 中医证型诊断标准

参照《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）》[8]符合本病本阶段痰瘀证者。主症：①心胸窒闷；②头晕目眩；③肢沉体胖；次症：①嗜睡；②痰多口黏，胸闷气短；③肢体酸痛；④舌暗边有齿痕，苔浊腻，脉弦滑。痰瘀证入组病例需具备主症2 项或主症1项，次症2项或次证、兼症各1项。

1.3 纳入标准

①年龄18-70 岁，符合上海市肾内科质控标准；②2 型糖尿病肾Ⅳ期：糖化血红蛋白＜7.5%；肾小球滤过率[eGFR 30-59 mL·min-1·（1.73 m）-2]，血肌酐106-265μmol·L-1；24 h 尿蛋白定量 0.5-2.0 g，连续测定 2 次以上，取平均值；血色素 100-110 g·L-1；收缩压≤140 mmHg，舒张压≤90 mmHg（包含正在或未服用降压药者）；③入选前6 个月曾使用降脂药物、胰岛素增敏剂治疗；④患者或其家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①1 型糖尿病，非糖尿病肾病，肾动脉狭窄者；②近6个月内合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者；③妊娠或哺乳期妇女等病患；④近1月内发生过糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱及感染、心衰等并发症者。

1.5 给药方法

西药常规治疗予糖尿病常规护理，进行糖尿病教育，维持患者原口服降糖药及降压药等基础治疗。降脂药使用非诺贝特胶囊（力平之，RECIPHARM FONTAINE，国药准字H20160155）每日160 mg，每晚1次口服；降脂安慰剂以淀粉为原料，外观、大小、颜色、味道等尽可能与力平之相同。糖肾方组成为：黄芪30 g，当归10 g，制大黄30 g，灵芝30 g，胡芦巴10 g，黄连5 g，土茯苓30 g，王不留行30 g，皂角刺30 g，徐长卿15 g。糖肾方中饮片煎取药液200 mL，日1 剂，早晚2次服；中药安慰剂为200 mL5%糖肾方，用0.9%氯化钠注射液（安徽双鹤，国药准字H34023607）配制。3组病例观察3个月。

1.6 分组方法

表法将患者分配为3 组，每组45 例，对照组予每日西药常规治疗，降脂药安慰剂，中药安慰剂内服；治疗组予每日西药常规治疗，非诺贝特胶囊，中药安慰剂内服；中药组予每日西药常规治疗，降脂安慰剂，糖肾方内服。

1.7 疗效观察

1.7.1 观察指标

治疗前后3 组Scr、UAER、2h PG，TG，TC，HDL-C，LDL-C 采用全自动生化分析仪检测；WBLC、PV、FIB分别使用IBY－B6A 自清洗旋转式血液黏度仪（北京普利生）及德国BE-XRM 凝血检测仪检测；血清APN（Abcam 公司，批号 ab133347）、PAI-1（Abcam 公司，批号ab184863）水平采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测。安全性观察。

1.7.2 临床疗效指标

参照《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》[9]制定。①显效：临床症状积分下降≥50%，UAER减少≥50%；②有效：30%≤临床症状积分下降 ≤ 50%，30% ≤ UAER 减少 ≤ 50%；③无效：临床症状未改善或恶化，实验室指标升高或无变化。

1.8 统计学方法

采用SPSS22.0 软件进行统计分析，计量资料采用表示。临床有效率计数资料采用卡方检验。临床症状积分间比较采用单因素方差分析或配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者临床有效率比较

治疗后与对照组相比，中药组总有效率显著升高（P＜ 0.01），治疗组总有效率升高（P＜ 0.05）。治疗后与治疗组相比，中药组显效率、有效率显著升高（P＜0.01）（表1）。

2.2 3组患者痰瘀证临床症状积分治疗前后比较

3 组患者治疗前心胸窒闷、头晕目眩、苔浊腻、肢体麻痛、舌紫暗症状积分无统计学差异。3 组症状治疗后相比较治疗前，对照组心胸窒闷、舌紫暗症状积分降低（P＜0.05），治疗组中心胸窒闷、头晕目眩、苔浊腻症状积分降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01），中药组各症状积分降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01）；治疗后与对照组相比较，除去治疗组中的肢体麻痛、舌紫暗症状，治疗组与中药组各症状积分降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01）；与治疗组相比较，中药组各症状积分降低（P＜ 0.01）（表2）。

表1 三组患者治疗后临床疗效比较

2.3 3 组患者 Scr、UAER、2h PG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血液流变学指标治疗前后比较

3 组患者治疗前各项指标表达水平无统计学差异。除去HDL-C，治疗后相比较治疗前，治疗组、中药组各指标均降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01）；治疗后相比较对照组，治疗组、中药组各指标水平显著降低（P＜0.01）；治疗后相比较治疗组，中药组各指标水平显著降低（P＜0.01）。治疗后相比较治疗前，治疗组、中药组HDL-C 水平显著升高（P＜ 0.01）；治疗后相比较对照组，治疗组、中药组HDL-C 水平显著升高（P＜0.01）；治疗后相比较治疗组，中药组HDL-C 水平显著升高（P＜ 0.01）（表3、表4）。

2.4 3组患者血清内APN、PAI-1水平比较

3组患者治疗前APN、PAI-1水平表达无统计学差异。3组患者治疗后相比较治疗前APN、PAI-1表达均下降（P＜ 0.05，P＜ 0.01）。治疗后相比较对照组，治疗组、中药组APN、PAI-1 表达显著下降（P＜ 0.01）；治疗后相比较治疗组中药组APN、PAI-1 表达显著下降（P＜ 0.01）（表5）。

表2 三组患者治疗后临床疗效比较（分，）

注：*与本组治疗前比较P ＜0.05，**与本组治疗前比较P ＜0.01；△与对照组治疗后比较P ＜0.05，△△与对照组治疗后比较P ＜0.01；##与治疗组治疗后比较P ＜ 0.01。

组别对照组治疗组中药组时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后心胸窒闷2.42±0.78 1.76±0.73*2.54±0.84 1.67±0.72**△2.53±0.94 1.37 ± 0.86**△△##头晕目眩2.27±0.97 2.26±0.77 2.39±0.83 1.72 ± 0.93*△△2.59±0.72 1.36 ± 0.82**△△##苔浊腻3.23±0.72 3.12±0.85 3.65±0.68 3.83±0.84*△3.47±0.88 1.07 ± 0.57**△△##肢体麻痛3.21±0.82 3.17±0.86 3.38±0.94 3.27±0.72 3.63±0.69 1.02 ± 0.78**△△##舌紫暗3.61±0.87 3.30±0.81*3.32±0.75 3.52±0.73 3.53±0.97 1.52 ± 0.85**△△##

表3 三组患者Scr、UAER、2h PG水平比较（）

表3 三组患者Scr、UAER、2h PG水平比较（）

注：**与本组治疗前比较P ＜0.01；△△与对照组治疗后比较P ＜0.01；##与治疗组治疗后比较P ＜0.01。

组别对照组治疗组中药组时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后Scr/μmol·L-1 232.23±21.72 228.64±20.19 237.57±20.85 192.52 ± 19.82**△△231.47±20.82 106.76 ± 17.57**△△##UAER/pg·min-1 127.95±25.26 132.77±23.37**131.59±24.34 116.23 ± 22.73**△△129.64±24.67 58.81 ± 18.73**△△##2h PG/mmol·L-1 12.34±0.74 11.72±1.34 12.37±0.72 10.56 ± 0.69**△△12.18±0.56 9.67 ± 0.71**△△##

表4 三组患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、WBHC、WBLC、PV、FIB水平比较（）

表4 三组患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、WBHC、WBLC、PV、FIB水平比较（）

注：*与本组治疗前比较P ＜0.05，**与本组治疗前比较P ＜0.01；△△与对照组治疗后比较P ＜0.01；##与治疗组治疗后比较P ＜0.01。

FIB/g·L-1 4.46±0.87 4.37±0.82*4.62±0.84 4.58 ± 0.73*△△4.24±0.89 3.17 ± 0.54**△△##组别对照组治疗组中药组时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后TG/mmol·L-1 5.38±2.72 5.64±2.19*5.57±2.85 2.52 ± 1.57**△△5.47±2.82 1.76 ± 1.68**△△##TC/mmol·L-1 4.95±2.26 4.77±2.37 4.59±2.34 2.23 ± 2.73**△△4.64±2.67 1.81 ± 1.73**△△##HDL-C/mmol·L-1 1.14±0.34 1.02±0.27 1.17±0.42 1.56 ± 0.69**△△1.08±0.56 2.27 ± 0.71**△△##LDL-C/mmol·L-1 6.46±1.74 6.65±1.64*6.51±1.72 4.38 ± 1.86**△△6.40±1.79 3.18 ± 0.84**△△##WBHC/mPa·s 9.87±0.69 9.89±0.71 9.97±0.82 5.46 ± 1.78**△△9.92±0.88 4.63 ± 0.85**△△##WBLC/mPa·s 16.26±2.21 16.96±2.53*16.37±2.14 14.85 ± 3.83**△△16.26±2.76 14.03 ± 2.89**△△##PV/mPa·s 1.93±0.42 1.89±0.49 1.85±0.56 1.67 ± 0.48**△△2.07±0.53 1.51 ± 0.37**△△##

表5 三组患者血清内APN、PAI-1水平比较（）

表5 三组患者血清内APN、PAI-1水平比较（）

注：*与本组治疗前比较P ＜0.05，**与本组治疗前比较P ＜0.01；△△与对照组治疗后比较P ＜0.01；##与治疗组治疗后比较P ＜0.01。

组别对照组PAI-1 113.87±17.83 85.74±12.78**109.89±19.06 76.28 ± 15.49**△△124.35±18.84 50.23 ± 11.31**△△##治疗组中药组时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后APN 15.47±3.57 13.89±3.81*14.93±3.65 12.83 ± 3.14**△△15.36±3.73 9.37 ± 2.26**△△##

3 讨论

DKD 与糖尿病可能引发的视网膜病变同属于微血管损害并发症，近年随着人民生活水平的提高，DKD 变得年轻化及城市化。根据2008 年至2013 年的调查显示，Ⅱ型糖尿病引发肾损伤的比例已渐超过Ⅰ型糖尿病[10]并呈现逐年上升趋势。DKD 中肾损伤的加重与患体血脂状态及血液流变学联系紧密[11,12]，而TG，LSR、HSR、Fib等的升高与中医痰瘀证型相符[1-3]。

糖尿病肾病在中医里属于“肾消”“尿浊”等范畴，近现代研究多认为本病的辩证以“气阴”，“脾肾”虚损为本，“痰瘀”为标。中医治病多病之“本”重点入手，而近众多学者认为标证“痰瘀”贯穿了DKD 疾病全程[13]，为另一形式的病“本”。《内经·调经论》中曰“孙络水溢，则经有留血”，DKD 病变早期肾小球高灌注，肾小体里的毛细血管迂曲纵横，这种特点正恰如经言，极易成血停之势。本研究在对患者中医辩证的筛选入组阶段，经检测血脂和血液流变学指标时既发现，痰瘀型患者两者指标普遍高于非痰瘀分型。宫成军[14]认为气阴两虚兼血瘀是DKD 早期病变，提出益气养阴活血是治疗之要。李改仙[15]对搜集的院内糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期患者进行证候分析时发现，不同时期患者脏腑虚损由气阴两虚递进至阴阳两虚，而湿浊、血瘀是3 期皆有的兼证，且对恙体水肿发生和阴虚症状加剧有诱发作用。赵雯红等[16]亦发现，搜集的DKD 患者中以血瘀证者占到66.8%为最多，湿浊次之。诸多学者的研究结果同时也提出了一个问题，那就是DKD 全程大比率存在“痰瘀”病机，血脂高及血浆高凝状态也不同比例地存在，肾内血循环系统又相对敏感，那么是否针对“痰瘀”的化瘀化痰治疗可跨越中医辨证，贯穿DKD 治疗，以达到控制病情的目的。本次治疗后，治疗组和中药组Scr, UAER, 2h PG 指标均有改善，血脂和血液流变学指标也有一定改善，说明血脂、血浆高凝状态的控制可能与肾功能改善相关联，其中中药组的疗效更明显，痰瘀症状积分改善相比加用非诺贝特更显著，说明本次治疗中中药的疗效具有优势。

糖尿病引起的脂代谢异常是DKD 病程当中不可忽视的影响因素，是体内呈现高凝状态的重要因素之一[17]，在临床当中以血中TG 升高及高密度脂蛋白降低为常见，所以在临床常采用非诺贝特而非他汀类药物。1936 年，在一项研究[18]中发现，DKD 患者肾管状上皮细胞存在大量脂质堆积，与肾脏损伤相联系，之后脂代谢对DKD 的影响研究便不绝于耳。现代有研究表明，脂类在肾内堆积是通过如固醇调节元件结合蛋白(SREBPs)[19]、PPARs[20]等多种通路诱发级联反应，进而诱导肾内足细胞损伤及肾纤维化关联因子如TGF-β1的表达升高。Uttarwar[19]研究显示在高血脂环境 中 ，通 过 EGFR-PIK-AKT 轴 激 活 SREBP-1，SREBP-1 再与启动子结合，大量转录TGF-β1mRNA，致使TGF-β1表达上升。PPARα是糖脂代谢的关键受体，PPARα基因缺陷小鼠DKD 发生概率会显著增加。非诺贝特属于PPARα激动剂类，对TG 有显著的控制作用，它对肾功能的保护体现在加强AMPK 磷酸化及PGC-1α的激活[21]。Karin[22]的实验中通过降低低密度脂蛋白受体，使实验小鼠肾小球及肾间质内LDL 升高，诱导CCL-2 表达上升引发巨噬细胞聚集，局部炎症反映增剧。

APN 是由脂肪细胞分泌的脂肪因子，由于它的分子量较小，其单体和二聚体都可穿过肾小球，所以在血液及尿液中都被检测出[23]。APN在糖脂代谢中占重要地位，通过与其受体结合后诱导AMPK 磷酸化，增加PPARα受体表达调节脂代谢。PAI-1 是一种丝氨酸蛋白酶，它作为血栓形成和纤维蛋白溶解的重要因子，在糖尿病并发症研究当中与动脉粥样硬化的发展也具有一定意义，这表明它对血液流变学具有影响。在DKD 中，PAI-1 的过量表达可源于糖脂代谢异常，晚期糖基化终末产物(AGEs)激活PKC[24]所引发的炎症反应。PAI-1活化后会引起肾内纤维连接蛋白、Ⅰ、Ⅳ型胶原蛋白及细胞外基质的大量沉积，巨噬细胞趋化聚集，TGF-β上升加剧肾脏纤维化进程[25]。

糖肾方是叶景华教授治疗中后期DKD 的基础方[26]，叶老总结本病本阶段病机脾肾虚损为本，“湿浊瘀毒”为标，而“湿浊瘀毒”应予突出重视，灌肠方[26]既是通过肠道排除“湿浊瘀毒”令肾脏炎症及病情得以缓解。“湿”“瘀”为邪其性皆为重浊，滞阻难除之物，邪生本于气血虚滞不行，艰涩停络，邪成又蕴毒煎熬精血，潜滋暗长，而Ⅳ期DKD 局部炎症因子大量表达可能成为“湿浊瘀毒”的微观机制解释。糖肾方组方中黄芪最常用来治疗消渴，名家DKD 方中均见黄芪[27]，临床使用大剂量黄芪可改善肾内血流，减轻肾脏氧化应激损伤[28]。胡芦巴[29]性温散肾寒，可降脂及通过RAS系统调节肾内血流状态。方中黄连、制大黄[30]、土茯苓属清热药类，可通过改善DKD 血管内皮功能，降低AGEs含量[31]，降低肾纤维化相关炎症因子表达。王不留行、当归[32]、灵芝[33]可行经通络，通过调节CD4+/CD8+水平及IL-6等免疫功能，改善局部血管状态。

本项研究参考前期成果[5,6]，观察糖肾方和非诺贝特在治疗痰瘀证DKD 患者时的疗效差异。观察结果显示，两种治疗方案在改善临床症状以及对血脂升高，血液黏度增加所致的高凝状态调节上存在差异。在痰瘀症状改善方面，治疗后中药组各症状积分改善明显，治疗组仅有少部分改善。中药组与治疗组治疗后相比治疗前APN、PAI-1 显著下降，以中药组更显著。本次实验结果提示，糖肾方和非诺贝特在治疗DKD 中都具有一定疗效，其中糖肾方相比较非诺贝特可更明显地控制血浆高凝状态，降低APN、PAI-1 表达，保护肾脏功能，减少蛋白尿，而非诺贝特在改善痰瘀症状积分方面显得非常乏力。糖肾方应用治疗DKD 相比单纯降脂具有优势，其治疗效果发挥可能因涉及更多因子调控机制引起，仍需继续实验发掘与验证。糖肾方在DKD 不同中医证型中的疗效及对DKD治疗的意义也亟待发掘。