经口气管插管清醒患者口渴感的研究进展

王 姝，徐华兰，邹圣强，冷 倩

经口气管插管在重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）是一项常见的操作，插管的主要驱动力是患者神志的变化，其他创伤特征对于决定是否插管也很重要[1]。据报道，口渴已经成为ICU危重病人的五大压力症状之一[2]。口渴是重症监护室患者一种常见的、普遍的、令人痛苦的症状[3]。在经口气管插管清醒期间，100%的病人感觉到口渴，需要喝水，84%的病人表达了强烈的需求[4]。更有研究表明，患者口渴感持续超过24 h将导致患者谵妄风险的增加[3]。口渴是对血液变化的稳态反应，经口气管插管患者口渴感的发生机制主要与体内血浆渗透压的增加有关[5]。一项动物实验表明，终板脉管系统神经元通过驱动口渴和促进肾脏保水在体液稳态中起着关键作用[6]。口渴感是影响经口气管插管患者舒适度的重要因素之一，而临床上护士对患者不适的感知往往与患者自身感受有所差异[7]。本文对经口气管插管患者口渴感的影响因素、评估方法及干预措施进行综述，旨在提升临床医护人员对患者口渴感的认知水平，并为制订相关干预措施提供参考。

1 影响经口气管插管患者口渴感的因素

1.1 人口学因素 随着年龄的增长，基于产生口渴的渗透机制的功能障碍，老年人的口渴评分明显减少。但国外一项研究认为，衰老过程中液体摄入的减少可能是由于饱腹机制的改变，而不是口渴感的下降[8]。因此，老年人产生口渴的潜在机制仍有待进一步研究。此外，有研究指出，就口渴的感知而言，男性和女性之间也存在着差异[9]。

1.2 疾病相关因素 SUGIZAKI等[10]调查发现，血液透析患者群体中存在中度口渴的问题，严重口渴和患者巨大痛苦之间出现了明显的相关性。涂美春等[11]研究显示，心脏手术后留置经口气管插管的患者常存在口渴问题的困扰。苏倩等[12]的研究结果得出，心力衰竭的患者心功能越差，口渴感就越严重，这可能与心力衰竭的发生机制、利尿剂的使用及出入量的严格管理有关。

1.3 医护人员因素 重症监护室的患者因为病情需要常带有经口气管插管，因此也就丧失了经口摄入水分这一正常的调节机制，水分的补充更依赖ICU医护人员的治疗与护理[13]。口渴是引起气管插管清醒患者不适感的重要因素之一，而研究表明，临床护士与患者对气管插管产生不适感的感知并不完全一致[7]。因此，需要培养临床护士对患者不适感的准确评估能力，及时有效解决患者口渴问题。

1.4 药物因素 产生口渴感受的关键大脑结构是终板层，这个结构的主要作用是协调对液体不平衡的稳态反应[5]。最近的一项大型研究表明，格隆溴铵的使用是中度至重度口渴患者的主要独立危险因素[14]。格隆溴铵属于抗胆碱能药物，被越来越多地运用于麻醉前给药，因为它们能够抑制腺体分泌，在气管插管前提供更好的可视化视野。与阿托品相比，它具有更强的抑制唾液产生的能力和更有利的安全性。其次，有模型显示，口渴感存在的重要预测因素是较高的阿片类药物使用剂量、较高的速尿使用剂量。阿片类药物剂量每增加50 mg，患者发生口渴的可能性增加1.26倍，动物研究表明，阿片类药物至少部分作用于口渴中枢附近的下丘脑[15]。呋塞米剂量每增加30 mg，患者口渴几率将增加1.4倍，这可能是因为呋塞米是一种袢利尿剂，使用后会增加渗透压，从而引起患者口渴。此外，抗抑郁类药物、镇静安定类药物、抗哮喘类药物等也会导致患者口渴感的发生[16]。

2 经口气管插管患者口渴感的评估工具

磁共振成像和正电子发射断层成像技术提高了人们对患者口渴时激活的人脑区域的理解[17]。但这种方法在临床上并不常用，且经济成本高。目前用于评估患者口渴感的常用工具主要有三种，包括视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）、数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）以及口唇黏膜湿润度评分。

2.1 视觉模拟评分法（VAS） VAS是一种用于测量口渴强度的有效工具，广泛用于患者口渴感强度的评估，该程序基于症状管理理论[10]。VAS的评估方法是：在一张10 cm的纸条上，从左往右，颜色逐渐由绿色变为红色，以说明口渴强度的逐渐增加。建议患者用“X”标记最能代表他们口渴程度的选项，在该量表中，0表示“不渴”，10表示“口渴难忍”。分数是根据0点到病人标记点之间的距离来得出的，以代表患者此时的口渴强度。但是，研究者注意到病人在视觉模拟量表上做标记时常常是随意的[18]。因此，在评估过程中，患者需在护理人员的指导下进行评分，并且保证评估工具的清晰感，确保患者能够正确理解。

2.2 数字评分法（NRS） NRS是一种较为简便的主观评估工具，NRS的评估方法是：将一条直线均分为10份，在直线上使用0-10共11个点来表示患者口渴强度，“0”表示没有口渴的感觉，“10”表示口渴最严重。患者根据自己的口渴程度选取其中一个点代表此时的口渴评分，数字越高意味着患者口渴强度越大[19]。然而NRS不具备连续性，因此，评估结果可能并不十分准确。在老年和受教育程度较低的患者中，NRS显示出更高的可靠性，这可能与患者对NRS评分方法理解起来更简单有关[20]。

2.3 口唇黏膜湿润度评分 该法由评估人员根据患者口唇、口腔颜色和湿润度进行评估，具体方法是：口唇皮肤干裂、口腔黏膜干燥发白为1分；口唇皮肤和口腔黏膜均干燥为2分；口唇皮肤干裂、口腔黏膜湿润为3分；口唇皮肤和口腔黏膜均湿润为4分。这种评估方法也较为简单，陈旭珊等[21]运用该法评估了妇科腹腔镜手术后试验组和对照组两组患者的口腔黏膜湿润程度。但对于气管插管患者来说，评估人员就口腔内情况需借助手电灯光增加视野的清晰度，并且，由于口腔内导管的存在，评估者可观察的视野范围较局限。

3 经口气管插管患者口渴感的干预

3.1 冰水 有研究表明，冷水与温水相比能更有效地减少患者口渴感。口渴感需要通过患者对饮用水的感知来缓解，而不一定是通过喝了多少水来缓解[22]。张小雪等[23]在一组随机对照研究中，以棉签蘸水湿润口唇的常规方法为对照组，试验组患者采用冰水喷雾剂湿润口腔，结果表明采用冰水喷雾的方法可以有效缓解经口气管插管清醒患者的口渴感，提高口腔黏膜湿润程度。但研究样本量比较少，各组仅30例，今后需进一步加大样本量，以保证结果的可靠性。

3.2 碳酸水 除了低温的作用之外，碳酸化也能进一步起到止渴的作用。PEYROT等[22]在一项研究中，测试了室温水、冷水、冷碳酸水对患者的止渴效果。结果验证了冷敏感口咽感受器在口渴中的作用，同时，碳酸水被证明具有增强患者止渴效果的特性。这可能是因为溶解在水中的二氧化碳会引起口腔辛辣，并产生一种非常轻微的酸味，所以可以增强患者对凉爽感觉的感知。虽然碳酸水被认为会引起组织酸化，导致组织损伤，但是研究显示，用低酸碱度的液体湿润口腔不会对组织造成持久性损伤，因此临床使用过程中应注意碳酸水PH值的合理调试[24]。

3.3 薄荷醇 像冷水一样，薄荷醇被认为可以通过增加冷感受器的神经放电来刺激口腔中的冷感觉。缓解口渴的过程可能是通过冷敏感口咽受体抑制加压素分泌来介导的，这个过程叫做“预吸收饱腹感”。PUNTILLO等[25]在一项干预性研究中表明，常规护理组报告口渴的几率是薄荷醇干预组的1.9倍。由于薄荷醇的清凉感，“预吸收饱腹感”随之产生，薄荷气味可能也被患者认为是令人愉快的。然而，人们对薄荷醇清凉效果的敏感性有很大的个体差异，且研究中镇静药的使用限制了患者进行口渴评分的能力，未来应考虑纳入认知足够清晰的气管插管患者，以证明研究结果的普适性。

总之，冰水、碳酸水、薄荷醇都是较好的缓解患者口渴的干预方法，考虑到经口气管插管患者无法经口饮水，建议临床工作者通过口腔喷雾的方式为患者湿润口腔。

3.4 6W2H口渴管理策略 6W2H是指：目标which→选择原因why→功能如何what→什么场地where→什么时间when→什么组织who→如何提高效率how to do→性价比如何how much八个方面。涂文怡等[26]在温州医科大学附属第一医院对101例急性A型主动脉夹层术后气管插管患者进行了6W2H口渴管理策略的研究，对照组实施常规护理，干预组采取6W2H口渴干预策略。结果表明，0.45%的冰氯化钠氧气驱动雾化方式可有效缓解患者口腔干燥程度，6W2H策略提高了气管插管患者口腔舒适度。本研究适用于心脏术后的气管插管患者，对于其他疾病的气管插管清醒患者的口渴干预效果不详，应进一步对其他病因的患者进行干预研究。另外，屈蕊等[27]通过德尔菲法2轮专家咨询确定了ICU心脏手术后患者口渴干预流程，专家咨询意见趋于一致，干预流程的构建更具科学性，建议临床学习，增加构建干预流程的严谨性。

4 小 结

强烈的口渴感是经口气管插管清醒患者经历的难以忍受的痛苦，对于病情严重的患者而言，常常需要联合使用多种药物，这些药物的使用也进一步增加了患者口渴的感觉。研究发现，胰岛素和肾上腺素的使用似乎能刺激口渴发生，同时，口渴感还会增加同时期疼痛的强度[28]。因此，关于气管插管清醒患者的口渴感的影响因素较多，由此带来的不适感受甚至不良事件时有发生。经口气管插管患者长时间口腔无法闭合，口腔水分易流失，且患者不能用嘴表达口渴的感受，加上临床医护人员对患者口渴感的认知偏差，口渴作为临床上气管插管清醒患者一个亟待解决的问题被严重地忽视了[29]。目前，关于气管插管患者口渴感的评估尚无统一工具，而大部分评估工具主观性较强，在以后的临床工作中，医护人员应注意将评估工具所得结果与患者具体的客观指标结合起来，借助循证依据，构建科学完善的适用于经口气管插管清醒患者的口渴干预策略[30]。今后在临床上熟练地运用各种评估方法，对患者进行全面评估，并科学地实施相应的干预措施，继而进行再次的评估与干预措施改进，形成完整的PDCA（PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即Plan计划、Do执行、Check检查和Act处理）过程，不断进行完善，以更好地缓解患者口渴症状，提高气管插管患者的口腔舒适度。