PPH 术联合内扎外剥并保留皮桥治疗重度混合痔的临床应用研究

沈洁芳，刘利峰，胡明超，鞠璨

南京医科大学附属江苏盛泽医院普外科，江苏苏州 215228

俗话说“十人九痔”，混合痔是肛肠外科最常见的良性疾病之一，在人群中的发病率较高，约占总体肛肠疾病的87%[1]。传统的痔可以分类为Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅰ度痔疮属内痔，Ⅱ度痔疮在排便时会脱出，可自行还纳，Ⅲ度需要手助还纳，而Ⅳ度则无法还纳[2]，其中Ⅲ、Ⅳ度为重度混合痔，可供选择的手术方式较多，各有优缺点，目的均在于减少肛周组织的损伤，使术后肛门的结构更加符合生理学特点，最大限度地保证患者的生活质量。因此，基于综合考量各术式的优缺点，该科室提出PPH 手术结合内扎外剥并保留皮桥的联合手术用以治疗重度混合痔，并收到了较好的临床疗效，收纳2017年9 月—2019 年8 月使用联合术式治愈重度混合痔患者60 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的123 例混合痔患者为研究对象，其中60 例行PPH 联合内扎外剥并保留皮桥手术为观察组，两组患者的基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的基线资料

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：以中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组在2006 年制订的痔临床诊治指南[3]为依据，入选标准：Ⅲ、Ⅳ度需要手术的重度混合痔患者。排除标准：①合并恶性肿瘤或克罗恩病者；②合并有严重的心肺疾病者；③拒绝手术要求保守治疗者。所有患者均经医院伦理委员会讨论后批准，并将手术方式告知患方，签署知情同意书。

1.3 方法

观察组：腰麻成功后取截石位，常规消毒手术区域，铺单后再次对肛门内进行消毒，轻柔缓慢扩肛至4指，而后将扩肛环和圆锥形内栓置入肛门，7 号丝线将外部装置缝合固定于肛周皮肤上，肛门内再次消毒后置入半环肛门镜，使用2-0 普里林线于齿状线上方3 cm的直肠黏膜下层做单荷包缝合，采用截石位4 点进针并出针，并于10 点以2-0 丝线带线后穿过普里林线，增加对侧牵引力以此保证最终切除吻合环的对称性。完成荷包缝合后旋开吻合器，将圆锥吻合钉座头插入荷包组织上方，收紧荷包线于近吻合器中心杆处收紧打结，后用带线器将荷包线和用以平衡受力的丝线从吻合器两侧侧孔内分别带出后打结，牵拉荷包线旋紧吻合器，将荷包组织牵拉入吻合腔内至吻合器所示安全范围内，激发吻合器，保持30 s 后将吻合器略旋松后缓缓旋转退出肛门，检查吻合口完整，切除的吻合环均匀，而后根据术中所见将残余的内外痔情况进行选择性的内扎外剥，最后进行皮桥整形术，将皮桥明显隆起处与肛缘平行进行切开，而后轻柔提起两端皮瓣，剥离外痔曲张的静脉团和血栓，显露内括约肌，保留齿状线下1.5 cm 左右的肛管皮桥，为使皮桥松紧适宜需要进行修剪，以3-0 可吸收线缝合两端皮瓣，检查吻合口的渗血情况以及小动脉引起的搏动性出血并以3-0 可吸收线行平行吻合口的八字缝合，确认止血彻底，术后肛内放置明胶海绵及凡士林纱布一块引流，外敷无菌纱布加压包扎。

对照组：采用传统内扎外剥术。两组患者均预防性使用抗生素（二代头孢或头霉素类），如有过敏史者则更换，术后禁食6 h 后改流质饮食，出现尿潴留的患者予以留置导尿，2 d 后经膀胱训练恢复后予以拔除，术后每日涂抹肛泰软膏并进行常规换药，术后第4～5 天予以出院。

1.4 观察指标

对比观察两组患者的手术时间、黏膜外翻及肛门潮湿症状、肛门疼痛、术后住院时间、住院总费用、术后出血、术后水肿、皮赘发生；以及术后近远期肛门坠胀及不适感、术后肛门狭窄等并发症指标。

1.5 统计方法

使用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理，其中计量资料以（）表示，组间比较先进行方差齐性分析，方差齐组间比较采用t 检验，方差不齐则采用秩和检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访时间为3 个月，形式为电话、门诊。与传统的内扎外剥手术相比，PPH 联合手术的住院时间更短，术后的黏膜外翻和肛门潮湿以及术后肛门疼痛的发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），而在手术时间和住院费用方面，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2、表3。

表2 两组的手术情况对比（）

表2 两组的手术情况对比（）

表3 两组的术后情况对比[n（%）]

3 讨论

在肛肠外科的良性疾病中，痔属于临床常见病，临床表现简单，易于诊断，在临床治疗重度混合痔方面，最常见、最有效的手段即为手术治疗。随着对痔的不断了解，1975 年Thomson 首次提出了肛垫学说，Lorder 等又于1994 年提出肛垫下移学说[4]，进一步对疾病的演变做出诠释。PPH 术是由意大利人Longo 于1998 年提出，此术式的主要特点是最大限度的保留肛垫，创伤相对较小，较适用于重度混合痔的治疗[5]。一直以来，推动治疗痔疮新技术发展的不是传统痔切除术的疗效欠佳，而是希望通过减少术后疼痛以及并发症，最终使得患者的生活质量得以提升。

该研究中，观察组相对于对照组的住院时间更少，术后黏膜外翻和肛门潮湿以及术后肛门疼痛的发生率更低，得益于联合手术的优势，在PPH 手术后根据术中所见进行选择性的痔核结扎，可以更彻底地治疗内痔；并且PPH 手术自身创伤较小，齿状线上的吻合口由于内脏神经痛觉迟钝，因而患者可能没有很明显的疼痛感[6]；在手术时间方面，联合手术的时间较对照组更长，治疗费用方面，由于PPH 吻合器的使用，导致观察组的总治疗费用高于对照组。观察组中有2 例患者在术后第5天出现吻合口活动性出血，保守无效后进行二次手术治疗，手术方式为使用3-0 可吸收线八字缝合，止血彻底，术后予以禁食、止血等治疗并观察1 周后出院，而对照组的3 例出血均为粘膜渗血并且保守治疗成功，国内孙丽娜等[7]学者纳入168 例PPH 手术治疗混合痔的研究中发生了6 例大出血（3.57%），均经麻醉并手术后止血。术后出血一直是痔手术的一大隐患，发生率大约在0.5%～2%[8]，而该研究中观察组和对照组的术后出血发生率分别为3.33%和4.76%，均高于此数据，考虑由于纳入的样本均为重度混合痔患者，术前均存在不同程度的黏膜充血和水肿，因此吻合条件差于一般混合痔的患者，导致术后出血率的增加，除此以外，也可能是由于术中切除过多黏膜，止血效果不佳的可能性增加，因而也会导致出血风险。该研究的不足在于样本量偏少，随访时间较短，因此，可在接下来的研究中将进一步扩大样本量，并且延长随访时间，使得研究结果更有意义，从而指导临床开展诊疗。

综上所述，PPH 术结合内扎外剥并保留皮桥治疗重度混合痔在治疗重度混合痔方面有着创伤小，恢复快，疼痛轻的特点，值得在临床推广应用。