解决农民工尘肺问题必须破除体制束缚

文/李德鸿

中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所前首席专家李德鸿长期关注农民工尘肺病问题。近期，本刊独家约请李德鸿撰文，谈破解农民工尘肺病问题的症结所在。

尘肺病一直是我国病人最多、危害最严重的职业病。近年来，我国对保护劳动者健康、加强职业卫生，特别是在防治尘肺病方面做了大量的工作，也取得了一些成效。由国家卫健委发布的职业病报告显示，尘肺病发病人数正逐年减少，职业病发病总体情况在逐步好转，令人欣喜。

但农民工尘肺病问题依然十分严重。大量的农民工尘肺病人因为得不到相应正确的、科学的治疗和康复，病情加重很快，病死率依旧居高不下。近几年出现的石材加工尘肺就是典型的急进型矽肺。农民本着致富的希望去打工，却因为尘肺病返贫。

解决农民工尘肺病问题为什么这么难？笔者认为，关键是体制问题，要使农民工尘肺病问题得到很好地解决，必须破除体制制度、体制思想、体制思维。

中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所前首席专家李德鸿

首先，在政策确定之后，策略是解决问题的关键。这些年，国家对职业危害的防治给予了足够的重视，从立法到完善相关法律法规，做了大量的工作，我国的职业危害防治已经走上了法制化的道路。仅从《中华人民共和国职业病防治法》来看，2001 年10 月立法通过，2002 年5 月1 日正式实施。此后为了适应机构、体制和职业危害的实际情况的变化，分别于2011 年12 月、2016 年7 月 和2017 年11 月、2018年12 月进行了4 次修改。有消息称，近期又在着手修改。一部法律在短短的19 年中进行4 次修改，不断补充完善，这充分说明了国家的高度重视，但从另一个角度去看，也说明该法在一些方面还不够成熟，缺乏稳定性。不管怎么说，我国职业危害防治的政策是正确的，即保护劳动者健康，不能以牺牲劳动者健康作为发展经济的代价。政策确定之后，关键是如何行动，也就是策略。什么样的策略能保证政策得到落实？众所周知，保护劳动者健康关键是预防，因为一切职业危害都是可以预防的，做好预防，职业危害就可以不发生，这是职业危害防治的根本策略。要做好预防，关键在企业，监督好企业，真正落实企业是职业危害防治的第一责任人，这是根本。

这里我们就要想想，自《职业病防治法》颁布以来，我们对企业的管理做了什么？做得如何？不可否认，我们做了大量的工作，建立了职业危害监测及评价制度和职业卫生“三同时”制度，希望从源头控制职业危害，企业也逐步重视起来了。但问题是，没有一个稳定的监督机构和有效的监督机制，许多事情难免成为形式和过场。

自《职业病防治法》颁布以来，对企业的监督职能几经改变，由社保到卫生，由卫生到安监，又由安监到卫生，哪一次变动不要几年的时间才能理顺关系？好不容易理顺了，又要变了。《职业病防治法》频繁修改，不是因为“法”有什么问题，主要是监督机构变了，策略变了，法不得不改。从这点看，不是策略跟着法，而是法跟着策略。

再看看我们在技术上做了什么？如果笔者没有记错的话，我们总是把“摸清底数”作为基础工作去做，近年来，至少有二次全国或大部分省市参与的“摸底调查”，但底数清楚了吗？底数清楚就是要精准到个位数吗？今年清楚了，明年怎么办？

笔者认为，我国的职业病报告制度基本上执行得很好，完善职业病报告制度，就能提供很好的基础资料，这应该是常规要做的。预防和解决职业危害问题，是从政府到社会，从企业到个人必须坚守的道德底线，这个底线就是时刻要把保护每个劳动者的健康放在首位，这是责任，是时刻都要遵守的原则，我们要把其变成制度，变成常态，不是一时的热情，也不是靠三年、五年的运动式跃进能解决的问题。一句话，政策要正确，策略要精准。

第二，破除体制思想和体制思维。农民工尘肺病问题解决难，关键还是体制问题，包括生产体制、社会保障体制、医疗体制的问题。我们的体制基本是把人群一分为二，即体制内和体制外，体制内的一切好办，体制外的一切难办，体制支配了思想、政策、策略和思维方式，只有破除体制思想和体制思维，才能从根本上认识和解决农民工职业健康问题。

以“尘肺病”命名为例。我国职业病目录中，在尘肺病前面加“职业性”3 个字，叫“职业性尘肺病”。有“职业性尘肺病”，难道还有“非职业性尘肺病”？看看国际上，有国家或地区在尘肺病前面加“职业性”三个字做定语的吗？有把尘肺病分为职业性和非职业性的吗？应该是没有。尘肺病是由于在工作中长期吸入生产性粉尘所致，没有长期从事粉尘作业，就不会患尘肺病。也就是说，只要是尘肺病，就都是由于从事的工作和职业引起的，都是职业病。农民工、临时工、合同工都是从事了粉尘作业（职业），而患上尘肺病的，也是职业病。

有人可能觉得这是咬文爵字，但仔细想一下，为什么要在尘肺病前面加“职业性”3 个字？实际上这完全是体制思想的产物，是把体制外的尘肺病人排除在外，从而使农民工的尘肺病得不到及时诊断，患病农民也得不到应得的社会保障。因此，解决这个问题，必须破除体制思想，改变体制思维。

第三，再说职业病诊断。职业病诊断就是两个基本条件，一个是疾病，一个是职业暴露。如果有疾病，又有职业暴露，疾病和暴露之间有确定的因果关系，就可以诊断职业病，疾病和暴露之间没有相应的因果关系，那就不能诊断为职业病，这是职业病诊断的基本原则，这里没有劳动关系。

而我们对职业病的认定首先是要有劳动关系，没有劳动关系，就不能进入职业病诊断程序，因为我们把有没有劳动关系作为认定职业病的先决条件。这又是典型的体制思想和体制思维。有劳动关系就是体制内的人，就可以诊断职业病，没有劳动关系就是体制外的人，就不能诊断职业病。

实际上有没有职业病只和职业有害因素暴露有关，和劳动关系没有关系。由此，笔者认为，必须从对职业病的定义和范畴入手，深入研究与探讨，与国际接轨。就保护劳动者职业健康来说，应该不存在定义和范畴上的差异。