口服营养补充降低进展期胃癌患者全胃切除术后辅助化疗期间营养不良风险的研究

朱文强，吴震峰，吴丽红，吴晓宇，陈彻，李为苏，姚学权，刘福坤

2018年的全球癌症统计[1]数据显示，中国男性和女性胃癌的发病率分别居2位和第5位，死亡率分别居第3位和第2位，且早期发现率低。部分患者需要行全胃切除，导致消化道结构改变、功能缺失，容易出现营养不良风险。术后辅助化疗是进展期胃癌综合治疗的重要环节，但是化疗相关的不良反应容易导致患者摄入不足，增加了营养不良风险发生的概率，影响了患者的生活质量，降低了患者对化疗的耐受性[2]。得益于营养学的发展，此类患者围手术期营养状况得到了充分重视[3-5]。本研究旨在观察口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)对进展期胃癌患者全胃切除术后辅助化疗期间营养不良风险发生率的影响。

1 资料和方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄≤72岁；②术前影像学评估为进展期胃癌；③术前胃镜病理确诊为胃癌；④术前接受2疗程的新辅助化疗；⑤手术方式:全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合、D2胃癌根治术；⑥术后病理为进展期胃癌者；⑦术后完成4疗程的辅助化疗，并定期复查者；⑧术后接受营养指导行ONS者或拒绝营养指导者。排除标准：①术前检查、术中探查发现肿瘤远处转移或无法切除者；②有化疗或手术禁忌者；③既往有腹腔手术史；④术后辅助化疗期间肿瘤复发者；⑤未按计划完成ONS者。

1.2 化疗方案及分组 所有患者行新辅助化疗2疗程，方案为：PF(顺铂 75～100 mg/m2，静脉滴注，第1天；5-氟尿嘧啶 750～1 000 mg/m2，持续静脉滴注24 h，第1～4天，28天为1个疗程)。术后辅助化疗方案根据新辅助化疗后肿瘤退缩分级[6]调整：0～1级继续原方案化疗；2～3级更换方案为DCF(多西他赛 75 mg/m2，静脉滴注，第1天；顺铂 75 mg/m2，静脉滴注，第1天；5-氟尿嘧啶 1 000 mg/m2，持续静脉滴注24 h，第1～5天，28天为1个疗程)。根据患者意愿，34例接受营养指导患者，术后出院即在普通饮食基础上ONS，为ONS组；33例拒绝营养指导患者，术后出院行普通饮食，为对照组。

1.3 营养指导、监测及随访 两组患者均由营养专科护士对其进行营养评估、培训及宣教，出院后每周电话随访1次。ONS具体措施如下：除每日三餐外，餐后每隔2 h肠内营养粉剂(安素，Abbott Biologicals B.V.荷兰，批准文号：H20130320或能全素，Milupa Gmb H 德国，批准文号：H20130888)冲服，剂量：3量匙加入100 ml 60 ℃温开水，若和三餐时间重叠，则顺延至餐后2 h，每日4次。化疗期间不能进食者，肠外营养支持。

1.4 观察指标 ①术后出院前1天、化疗入院后第2天、化疗结束后首次复查均检测身高、体重、BMI、总蛋白、白蛋白、前白蛋白。②术后辅助化疗期间不良反应参照WHO化疗药物毒性反应分度标准[7]。③ONS相关并发症；④术后出院前1天及首次复查时采用评估营养风险筛查评分量表2002(NRS2002)对患者营养状况进行评估，NRS (2002)对于营养状况降低的评分及其定义为：0分:正常营养状态；1分:轻度，3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%～75%；2分:中度，2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%～50%；3分:重度，1个月内体重丢失5%(3个月内体重下降15%)或BMI<18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0～25%；总评分≥3分，提示营养不良或有营养风险。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验；两组患者化疗不良反应分级比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后出院前一般情况 纳入江苏省中医院消化肿瘤外科2017年6月1日至2019年12月31日期间诊治的67例进展期胃癌患者的临床资料。其中ONS组患者，术后出院即开始ONS，男27例、女7例，年龄33～72岁；对照组患者，男26例，女7例，年龄32～72岁，术后出院前两组患者基本情况无明显差异，见表1。

表1 ONS组及对照组患者术后出院前基本资料比较

2.2 新辅助化疗疗效评估及两种化疗方案对是否ONS患者化疗不良反应的影响 根据新辅助化疗后肿瘤退缩分级TRG制定术后辅助化疗方案，其中采用PF方案者24例，DCF者43例。ONS组及对照组采用两种方案的不良反应分级比较情况详见表2，ONS组及对照组两种方案的不良反应分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 ONS组及对照组两种方案的不良反应分级比较(例)

2.3 ONS相关的不良反应 接受营养指导行ONS的34例患者中，2例出现轻度腹胀，3例出现轻度腹泻，短期调整后自行好转。

2.4 术后辅助化疗期间各营养指标动态变化情况 术后辅助化疗期间，两组患者BMI、白蛋白在第4次化疗前(P=0.013，P=0.036)、首次复查时(P=0.020，P<0.001)相比，差异有统计学意义；两组患者总蛋白、前白蛋白在首次复查时(P<0.001，P=0.020)相比，差异有统计学意义。详见表3。

表3 对照组和ONS组患者术后辅助化疗期间各指标动态比较

2.5 营养风险筛查评分量表2002评分变化情况 出院前1天及首次复查时，采用评估营养风险筛查评分量表2002(NRS2002)对患者营养状况进行评估。两组患者术后出院前NRS2002评分，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者首次复查时NRS2002评分，ONS组营养风险低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

3 讨论

进展期胃癌的标准治疗方案是以手术为主的综合治疗。全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合、D2胃癌根治术是中、上段进展期胃癌的标准术式。全胃切除术后导致胃肠解剖结构改变，部分生理功能缺失，进而进食量减少、饮食构成改变，此类患者营养不良风险明显增加[8]。我国肿瘤相关的营养指南[9]和专家共识[10]提出，ONS和强化营养咨询是化疗患者首选的营养支持方式。目前，关于肿瘤患者营养支持的研究主要集中于无法进食，需要静脉营养或肠内营养的重症患者,而关于进食功能正常或基本恢复的肿瘤患者的营养补充研究较少，尤其是进展期胃癌全胃切除术后进行ONS，是否使患者获益，相关报道较少。

ONS在保证营养均衡的同时增加了食物对黏膜细胞的刺激，有利于黏膜细胞的增生，尽快修复围手术期萎缩或受损的黏膜组织，维护了黏膜的屏障功能[11]。ONS时患者对营养液的温度和摄入速度有良好的自我控制，因此出现腹胀、腹泻等不良反应发生率低。

胃癌患者在使用化疗药物时对正常细胞也有一定损伤，刺激消化道产生大量五羟色胺，激活迷走神经，容易产生恶心、呕吐、厌食等不良反应。肠内营养制剂含有有效活性成分姜烯酮等能够减少患者的胃肠反应。本研究显示：ONS组及对照组采用两种方案的不良反应分级比较，ONS组化疗期间不良反应的发生率低于对照组，且不良反应级别低于对照组，但差异没有统计学意义，可能与研究的样本统计量较少有关系。因此，化疗期间行ONS能够提高患者对化疗的耐受性，改善了临床结局。

随着营养观念的变化，营养制剂的创新，从静脉营养到肠内营养，从院内营养到家庭营养，患者的营养状况受到全疗程的关注。ONS是进展期胃癌全胃切除术后重要的营养补充，可以帮助患者逐步过渡至正常饮食。Hatao等[12]证实ONS能够改善进展期胃癌术后体重减轻。本研究中，随着术后新辅助化疗的进行，ONS能够提高患者的BMI和改善患者的血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。

综上所述,在进展期胃癌术后新辅助化疗期间，给予ONS可改善了患者的营养状况，降低了营养不良风险的发生。