尿路造口患者自护能力现状及其影响因素分析

洪 慧，熊柱凤，汤利萍，王水连

(南昌大学a.研究生院护理学院2018级; b.第一附属医院泌尿外科； c.第一附属医院伤口造口门诊，南昌 330006)

我国膀胱癌的发病率呈逐年增长趋势，居男性恶性肿瘤的第7位，常见发病人群为50岁以上老年男性，以60～70岁患者居多[1]。根治性膀胱全切尿流改道术是治疗浸润性膀胱癌的金标准，通常根据患者意愿、自身条件、手术指征及禁忌证，选择具体合适的改道方法[2-3]，回肠代膀胱术(Bricker术)和输尿管皮肤造口术是常见的膀胱全切尿路造口术，尿液通过腹部的尿路造口排出体外，且术后造口是永久性的，患者需要终身佩戴尿路造口袋。奥瑞姆认为自理是维持健康必须的基础，当人不能自理时就会发生疾病，自我护理能力是自我护理理论中的概念之一，该理论认为人生来具有自我照顾的能力、权力与义务，并通过学习逐步提高自我护理能力[4]。尿路造口护理不当易导致尿液渗漏、造口周围皮炎、管路堵塞、泌尿系感染等问题，严重者引发脓尿导致肾功能损坏[5]。因此，本研究旨在了解尿路造口患者造口自护能力及其影响因素，分析存在的问题，为提高其造口自护能力提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取2019年6—9月在本院造口伤口护理门诊就诊的尿路造口患者191例。纳入标准:1)行根治性全膀胱切除加输尿管皮肤造口术或回肠膀胱术后≥1个月；2)年龄>18岁,可以进行正常沟通；3)符合医学伦理学要求；4)患者及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准:1)合并有其他造口；2)伴有肿瘤复发或转移；3)有精神疾病或认知障碍；4)基本日常生活活动不能自理者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1)一般资料调查表。由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、居住方式、工作状态、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、造口存在时间、造口种类、术后开始自护时间(包括患者偶尔或从未自我护理的原因)、是否有造口并发症或造口周围皮肤并发症、主要造口袋更换人或协助人等。

2)造口自我护理量表-早期版(SSCS-ESV)。SSCS早期版由学者张俊娥等[6]根据PIWONKA等[7]的造口自护量表和JOHNSON等[8]的造口护理量表中可测技能所包含的内容修订完成，主要用于测试患者独立更换造口袋技能，共10个条目，每个条目有“能”和“不能”两个选项，Cronbach’s α系数为0.94。学者陈淑雷[9]在电话随访对泌尿造口患者造口自我护理能力的干预研究中使用了该量表。根据学者吴永泽等[10]的研究，条目小于10的量表使用较多等级的应答选项，不影响聚合效度和辨别力，因此本研究使用SSCS早期版时采用Likert 5级评分法，1=非常不熟练、2=不熟练、3=一般、4=熟练、5=非常熟练，总分范围为10～50分，得分越高代表患者自我护理造口的能力越强。重测Cronbach’s a系数为0.76。

3)中文版造口接受度问卷。该问卷英文版于2017年编制[11]，用于测量肠造口患者造口接受度状况。中文版由南方医科大学王惠珍课题组[12]汉化，共12个条目，3个维度，即评估重要性、自主与接受、评估支持度。采用Likert 4级评分法,总分0～48分。分数越高表明患者造口接受度水平越高。中文版问卷Cronbach’s α系数为0.83,重测信度为0.88。

4)自尊量表(The Self-esteem Scale,SES)。该量表由季益富等[13]汉化，共10个条目构成，评分采取1～4分制，1=非常不符合、2=不符合、3=符合、4=非常符合，总分数范围为10～40分。得分越高说明研究对象自尊水平高。该量表的Cronbach’s a系数为0.88，重测Cronbach’s a系数为0.74。

5)社会影响量表(Social Impact Scale，SIS)。该量表由美国学者FIFE等[14]在2000年共同编制，2007年被翻译成中文版[15]，总共24个条目，包括社会排斥、经济歧视、内在羞耻感、社会隔离4个维度。采用Likert 4级评分法，1分代表极不同意，2分代表不同意，3分代表同意，4分代表极为同意,总分是四个维度得分之和，为24～96分，得分越高说明患者的病耻感越高。量表的内部一致性Cronbach’s a系数为0.85～0.90，此量表在临床不同疾病患者病耻感的评估测量中被广泛应用，本研究中Cronbach’s a系数为0.71。

1.2.2 调查方法

对调查对象进行匿名调查，调查前告知患者研究目的、问卷填写要求，征得患者知情同意后现场发放问卷，填写完毕后当场收回，填表时间约15 min。对文盲或视力障碍等无法填写问卷的，调查者根据其口述完成填写。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本次调查共发放问卷210份，回收198份，其中无效问卷7份，有效问卷191份，有效回收率为90.95%(191/210)。调查对象的一般资料结果见表1。191例患者中，59例(30.89%)完全自己护理造口(完全自护组)，29例(15.18%)需要他人协助护理造口(协助自护组)，103例(53.93%)从不自护或偶尔自护(患者每月参与护理造口的次数≤3次)(非自护组)。

表1 191例患者一般资料及自护组单因素分析

表1(续)

2.2 自护情况

2.2.1 3组单因素分析及自护情况个人原因

单因素分析结果以患者完全自护、协助自护、非自护分别为因变量,经卡方检验,结果显示:患者自护情况在年龄、居住地、工作状态、造口种类、造口存在时间、术后开始自护时间、是否有并发症7个变量上差异有统计学意义(P<0.05)，结果详情见表2，自护情况个人原因见表3。

表2 3组单因素分析及自护情况个人原因 n(%)

表3 3组患者自护情况个人原因归类

2.2.2 Logistic回归分析

以患者完全自护、协助自护、非自护为因变量，以造口接受度、自尊水平、病耻感水平为自变量进行多元有序Logistic回归分析，各自变量的赋值见表4。造口存在时间(1)、术后开始自护时间(2)、病耻感、造口接受度是患者自护情况的影响因素，见表5。

表4 引入回归方程的各自变量赋值及哑变量设置

表5 尿路造口患者造口自护情况有序Logistic回归分析 n=191

2.3 自护能力

2.3.1 自护能力得分

完全自护、协助自护患者自护能力总得分为(32.05±4.72),其中完全自护组得分为(34.71±2.12)，协助自护组得分为(26.62±3.82)。2组自护能力各条目得分见表6。

2.3.2 自护能力的多元逐步回归分析

以88例患者自护总体得分为因变量，选择单因素分析有统计学意义的变量年龄、造口存在时间、是否有造口并发症以及造口接受度、自尊水平、病耻感水平作为自变量进行多元逐步回归分析。各自变量的容忍度为0.632～0.936，不存在多重共线性问题。各自变量的赋值及哑变量的设置见表4。在多元逐步回归分析中，影响尿路造口患者造口自护总分的变量共有4个进入回归方程，根据Beta系数绝对值的大小推断自变量对因变量的贡献大小，由此可以看出对造口自护总分影响作用由大到小依次是“造口存在时间(1)”“造口接受度”“病耻感水平”“自尊水平”。调整后R2显示4个自变量解释了因变量造口自护总分的64.1%。回归方程为：造口自护总分=造口存在时间(1)×(-0.399)+造口接受度×0.353+自尊水平×0.159-病耻感水平×0.259+21.733。见表7。

表6 尿路造口患者造口自护能力各条目得分情况 分

表7 尿路造口患者造口自护能力多元逐步回归分析 n=88

3 讨论

3.1 尿路造口患者造口自护现状

3.1.1 自护情况

有研究[16]显示，年龄较大患者的认知能力和动手能力弱。本研究结果显示，30.89%的患者完全自己护理造口(完全自护组)，15.18%的患者需要他人协助护理造口(协助自护组)，有53.93%的患者完全是他人护理造口(非自护组)，其中年龄大于60岁患者分别占完全自护组的76.44%、协助自护组的86.21%、非自护组的85.44%，以3种自护情况为因变量进行的单因素分析，自护情况在年龄上有统计学意义(P=0.002),可以初步推断患者的自护行为与年龄有关。另外3组患者的居住地、工作状态、造口种类、造口存在时间、术后开始自护时间、主要协助人/照顾者、有无造口并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中完全自护组年龄大于70岁患者占16.95%，农村患者占44.07%，结合完全自护组分析自护情况在居住地和工作状态上的差异，这可能与居住在农村的高龄患者需要进行农业劳动锻炼了其独立生活能力有关。其次，从双侧输尿管皮肤造口患者占协助自护组的75.86%，占非自护组的72.82%来看，可能是因为双侧造口需单独护理两个造口而增加了患者独自护理造口的难度，因此自护情况在造口种类上有差异。研究结果显示患者在造口术后的前3个月内很难独自护理造口，大部分患者在术后3个月左右开始护理造口，与刘静[17]调查的56例回肠膀胱造口术患者术后5个月后才可独立更换造口袋的结果不一致，这可能是由于本研究中输尿管皮肤造口患者居多，该类患者会每月来门诊更换单J管，接受造口治疗师的健康教育次数相对增多，回肠膀胱造口患者则不必每月来门诊复查，从而导致两者在独立更换造口袋的时间上有差异。同时提示医护人员应该在术后尽快教会患者护理造口，以帮助患者快速度过造口适应期。

3.1.2 参与自护的尿路造口患者自护水平

本研究结果显示，88例自护患者的造口自护能力总得分为(32.05±4.72)分,其中完全自护组的得分为(34.71±2.12)分，协助自护组的得分为(26.62±3.82)分，低于郭泽霞等[18]87例中老年回肠造口患者的造口护理管理得分[(36.21±5.85)分]，可能是尿路造口患者在护理造口时需要注意无菌操作，要谨防脱管，尿路造口患者的尿液排出不受控制，尿液可持续排出，这些细节问题相对增多[19]，增加了护理造口的难度。从造口自我护理量表的条目得分可以看出，患者最缺乏的造口护理技能是评估造口和造口周围情况，其次是测量造口大小并剪裁准备好新造口袋、牢固固定好新造口袋，得分分别为(2.739±0.95)分、(2.909±0.88)分、(2.920±0.91)分。有研究[20]指出，造口周围皮炎多见于术后3个月内，主要是造口袋粘贴不牢或造口底盘剪切口径不符引起皮肤受尿液浸泡、污染而引起红肿、疼痛甚至感染。因此提高患者术后生活质量，可以考虑从换袋技能的每一个小步骤入手，对患者实施专业精细化的造口护理指导。

3.2 尿路造口患者造口自护能力的影响因素分析

尿路造口患者造口自护情况受造口存在时间、术后开始自护时间、病耻感、造口接受度的影响，造口自护能力受造口存在时间、造口接受度、自尊水平、病耻感水平的影响。

3.2.1 术后开始自护时间、造口存在时间

调查结果表明造口存在时间短、术后开始自护时间迟的患者其造口自护能力相对差，这与相关学者[17,21]的研究结果一致，造口存在时间成为造口自护能力影响因素的可能原因：患者在造口术后短时间内没有掌握造口护理技能。随着造口存在时间的增加，患者逐渐熟悉造口自护技能，自护能力会有所增强。术后开始自护造口时间延迟的患者可能受到自身心理方面因素的影响，尿路造口改变了患者正常生理的排尿方式和自身形象，一时难以接受造口的存在，也有可能受外在条件的影响，有一位患者提到季节的交替、气温的改变使他的自护情况在完全自护和协助自护间变换，以及家属的过度照护都可能影响患者术后开始自护的时间。因此，要想提高患者的造口自护能力，既要从患者个人情况着手，还要考虑社会支持等方面因素。

3.2.2 病耻感、造口接受度、自尊

袁媛等[21-22]研究显示，病耻感、造口接受度及自尊水平间有相关性，三者之间互相影响。本研究结果显示患者病耻感水平、造口接受度、自尊水平等心理层面因素分别对患者自护能力及自护情况有影响。可能原因是患者在意他人对自身疾病和造口的看法而减少外出活动，自尊受挫，个人价值感难以实现，将这些结果归结于造口，无法接受造口的存在，从而不愿意发展自我护理造口的能力。BRAUMANN等[23]指出，重视患者术后心理状况的延续护理不能中断，缓解患者的负性情绪能促进患者术后早期开始自护，因此应在术前、术后动态关注患者的心理问题，增加关于尿路造口的科普知识,提高患者对该手术的了解和术后生活方式的变化,从而提高患者对造口的接受程度。

综上所述，尿路造口患者的造口自护能力有待提高。应更加重视影响自护能力的相关因素，根据患者的年龄、心理状况等制定个性化的造口护理指导方案，使患者早期接触造口，早期接受造口。借鉴国外经验和资深造口治疗师的力量，制定科学、完整、合理的尿路造口患者围术期及居家造口护理服务流程，对造口患者的学习要求、学习情况及心理情况进行档案记录和追踪，分阶段动态干预尿路造口患者的自护能力，减少其对家人的依赖，增加生活独立性、提高自信。由于目前我国造口治疗师仍处于短缺状态,希望国家卫生部、教育部关注临床日益增多的腹部造口患者的现状,应需求培养相关人才,更好地为患者服务。本研究中各阶段造口存在时间的样本量相对较小，且输尿管皮肤造口术患者和回肠膀胱造口术患者比例不均衡，未来可通过多中心、大样本的研究，进一步探讨不同种类尿路造口、各阶段造口存在时间患者的造口自护能力情况。