中药烫疗治疗膝关节骨性关节炎疗效Meta分析

李富涛，丰 哲，陈 禺，张 旭，崔真伟，傅少峰

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

膝关节骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常见的关节疾病，同时也是老年人残疾的主要原因之一[1]，临床以膝关节软骨退行性改变、关节间隙变窄及继发性骨质增生为特征，主要表现为关节疼痛、肿胀、上下楼梯困难、关节僵硬、活动受限等[2]。膝节炎的患病率一般随着年龄的增大而逐渐升高，50岁以下患者的发病率为5.2%，60岁以上已达11%，女性患病率明显较男性高，且发病率呈年轻化趋势[3]。目前，我国膝关炎患者基数庞大，且随着人口老龄化程度的加剧，该病发病率逐年上升，如何提高膝关节炎症状缓解率、治愈率俨然成为临床骨科医生重点关注的课题[4]。

中药烫疗是指将中药加热后敷于患处，借助药性及温度等物理作用透入经络、血脉，集热疗和药疗于一体。中药能活血化瘀、祛风除湿，热疗能够促进皮肤黏膜充血，加快药物吸收，增强药物作用。热疗与烫疗相结合能加快机体血液、淋巴循环，加速局部组织代谢，而且可促进关节积液、无菌性炎症的消除和吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能的作用，有效解除肌痉挛，缓解疼痛[5]。

近年来，临床使用中药烫疗治疗膝关节炎的文献越来越多。多项临床随机对照试验表明，中药烫疗治疗膝关节炎疗效确切、操作方便、不良反应较少、安全性高，患者可自行在家里治疗，因无创、操作方便得到患者青睐[6]。但由于临床疗效差异，中药烫疗是否可以成为有效缓解、治疗膝关节炎的疗法仍有争议，且目前也无循证医学证据表明其安全性和有效性，因此本研究的目的是为中药烫疗的临床应用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以“膝痹”“膝关节骨性关节炎”“膝骨关节炎”“中药烫疗”“烫疗”作为中文检索词，以“Chinese Herbal Scalding”“Knee Osteoarthritis”作为英文检索词，采用计算机检索维普数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang)、CochraneLibrary等数据库，检索语言为中英文，时间为从建库至今。

1.2 纳入标准

研究类型：临床随机对照实验(RCT)；研究对象：临床中诊断为膝关节炎患者；干预措施：治疗组采用烫疗联合其他中医疗法或在对照组的基础上加用烫疗；对照组采用西药、中成药或不包含中药烫疗等其他治疗方法；结局指标：总有效率、WOMAC评分、VAS评分、膝关节病情程度评分法(HSS)、Lequesn膝评分、不良反应发生率。

1.3 排除指标

①综述、基本数据不全、没有对照组的文献；②重复发表的文献；③基础实验、动物研究；④关于中医烫疗临床疗效的个案或经验报道。

1.4 文献筛选及数据提取

先根据检索策略检索出231篇文献，随后采用NoteExpress筛选剔除出重复文献149篇，根据纳入、排除标准提取资料，再进一步对纳入的文献进行全文阅读，最后筛选出25篇文献。提取文献信息，由2位评审员独立检索和评估，如有意见不符，再由第3位评审员评估综合评定。

1.5 质量评价

参考Cochrane Li-brary风险评估工具对纳入的文献进行质量评估，包括是否使用盲法，是否选择性报道，是否报道脱落、失访，是否存在其他偏倚风险等。

1.6 统计学分析

本研究使用考克兰提供的RevMan 5.3软件对主要数据指标进行Meta分析。二分类变量采用比值比(Odd ratio，OR)或相对危险度(Relative risk，RR)作为疗效的分析统计量，连续型变量选用均数差(Mean difference，MD)，均选择95%置信区间(CI)表示。对各项数据指标进行异质性检验，若(P>0.05或I2<50%)，说明异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析；若(P<0.05或I2>50%)，说明异质性大，尽量找出异质性来源。进行敏感性分析或亚组分析，若异质性仍较大，则再选用随机效应模型进行Meta分析。当各研究间存在明显的临床和统计学异质性时，则采用描述性分析，通过最大样本量结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果

初次筛选获得文献231篇，剔除重复文献后剩余149篇。阅读全文剔除相关文献后，最终纳入25项研究。流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本情况

纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入研究质量评价

25篇RCT文献中，8篇文献[19-21，24，26-29]采用随机数字表法分组，1篇文献[15]采用抽签法随机分组，1篇文献[17]采用电脑随机评判定为低风险；3篇文献[2，7，25]按就诊顺序判定为高风险；12篇文献[6，8-14，16，18，22-23]未给出具体的随机方法，判定为不确定风险；1篇文献[7]提及单盲，但未描述分配隐藏；1篇文献[27]提及双盲但签署知情同意书也未描述分配隐藏方法；1篇RCT文献[19]采用信封分配隐藏，评定为低风险；25篇文献[2，6-29]均未出现脱落病例，数据完整评定为低风险；纳入的文献[2，6-29]其他偏倚不确定，故判定为不确定风险。Cochrane偏倚风险见图2。

3 临床疗效Meta分析结果

3.1 总有效率

共有22篇文献[5，9，15，18-24，26]提及总有效率，共纳入1 926例患者，其中试验组963例，对照组963例。异质性检验提示，具有同质性(I2=0%，P=0.63)，采用固定效应模型进行Meta分析，中药烫疗组有效率显著高于对照组(OR=4.48，95%CI=3.26，6.16]，P<0.000 01，差异具有统计学意义)。见图3。

图3 中药烫疗疗法治疗膝关节骨性关节炎有效率的Meta分析

3.2 VAS评分

共有14篇文献[2，6，9-12，15，17，21，22，25，27-29]报道了VAS评分，共纳入1 266例患者，其中试验组633例，对照组633例。异质性检验提示，具有异质性(I2=93%)，采用随机效应模型进行Meta分析，试验组VAS评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(MD=-0.90，95%CI=[-1.26，-0.54]，P<0.000 01)。按疗程长短分为2个亚组(治疗1～3周和4～8周)Meta分析，发现治疗1～3周和4～8周时，烫疗组比对照组均有优势，(MD=-1.90，95%CI=[-2.92，-0.89]，P=0.000 2<0.05；MD=-0.47，95%CI=[-0.83，-0.10]，P=0.01<0.05)，差异具有统计学意义。见图4。

3.3 WOMAC评分

8篇文献[2，6-8，21，26，28-29]提及了WOMAC评分，共纳入701例患者，其中试验组351例，对照组350例。异质性检验提示，具有异质性(I2=94%)，采用随机效应模型进行Meta分析，发现试验组WOMAC评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(MD=-8.76，95%CI=[-12.15，-5.37]，P<0.000 01)。按疗程长短分2个亚组(治疗1～3周和4～8周)Meta分析，发现治疗1～3周和4～8周后，烫疗组效果优于对照组，(MD=-14.47，95%CI=[-15.58，-13.36]，P<0.000 01；MD=-6.70，95%CI=[-10.11，-3.28]，P<0.000 01)，差异具有统计学意义。见图5。

3.4 Lequesne评分

共有3篇RCT文献[22，25，27]报道了Lequesne评分，共纳入250例患者，其中试验组125例，对照组125例。异质性检验结果显示，具有异质性(I2=99%，P<0.000 01)，故选用随机效应模型进行Meta分析，结果试验组较对照组有优势(MD=-2.80，95%CI=[-3.08，-2.51]，P<0.000 01)，差异具有统计学意义。见图6。

3.5 HSS评分

共有2篇RCT文献[10，19]报道了膝关节HSS积分，共有210例患者，其中试验组105例，对照组105例。异质性检验提示，具有异质性(I2=98%)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果发现试验组强于对照组(MD=12.79，95%CI=[10.76，14.81]，P<0.000 01)，差异具有统计学意义。见图7。

3.6 不良反应

3篇文献[23，27-28]报道了不良反应(试验组19例，对照组14例)，异质性检验提示，具有同质性(I2=0%，P=0.38)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果提示，烫疗药治疗不良反应不明显(OR=1.34，95%CI=[0.78，2.31]，P=0.28)，差异无统计学意义。见图8。

3.7 敏感性分析

去除任意一项RCT研究发现，组间VAS评分、总有效率、Lequesne评分、WOMAC评分、膝HSS积分、不良反应发生率等比较森林图方向均改变不大，结果不改变，说明研究结果稳定，可信度强。

图4 中药烫疗治疗膝关节骨性关节炎VAS评分的Meta分析

图5 中药烫疗治疗膝关节骨性关节炎WOMAC评分的Meta分析

图6 中药烫疗治疗膝关节骨性关节炎Lequesne评分的Meta分析

图7 中药烫疗治疗膝关节骨性关节炎HSS评分的Meta分析

图8 中药烫疗治疗膝关节骨性关节炎不良反应发生率的Meta分析

3.8 发表偏倚

漏斗图基本对称，表明发表偏倚较小。但由于纳入研究文献质量不高，仍然有发表偏倚的可能。见图9。

图9 总有效率发表偏倚漏斗图

4 讨论

西医认为膝骨关节炎与细胞合成、炎症因子、代谢因子、激素等密切相关，多采取非甾体抗炎药抗炎镇痛、手术治疗等，并无特效治疗方法。该病属于中医学“膝痹”“骨痹”等疾病范畴，多与年老体衰、外感风寒湿邪相关。中药烫疗为中医外治疗法之一，具有恢复机体正气、散寒除湿、通络止痛、防病保健的作用[9]。该疗法通过局部热疗使药物经皮肤吸收进入病变部位发挥作用，达到抗炎、镇痛的治疗目的，因此对一些不宜内服的药物或者不宜服药的病人无疑是一种良好的给药途径[31]，既避免了西药的不良反应，又起到改善患者临床症状的作用。

本Meta分析研究显示：中药烫疗治疗膝骨关节炎在总有效率、VAS、WOMAC、HSS、Lequesne评分方面较对照组有优势(P<0.05)，不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。综上所述，中药烫疗对膝关节骨性关节炎具有较好的疗效，中药烫疗联合其他疗法治疗膝骨性关节炎的总有效率、对疼痛症状的缓解、对膝关节功能的改善情况均比西药、其他中药对照组有优势，且不良反应小，安全易行，实用性较强。

本Meta分析研究存在一定局限性：①纳入文献质量不高，大多数文献评分较低，12篇文献未给出具体的随机分组方案，因临床操作的特殊性，满足盲法的较少，因此可信度不足；需要更多对比清晰、严格随机的随机对照研究来完善此结果；②中药烫疗具体用药及疗程差异较大，尚无一致、权威且具有代表性的标准，这也是导致异质性较大的因素之一。

综上所述，中药烫疗联合其他中医疗法或结合西药治疗膝骨关节炎的临床疗效优于单用西药，且烫疗中药价格便宜，疗效显著，适合大众，值得推广。近年来临床开展的中药烫疗结合西药或其他中医疗法治疗膝骨性关节炎的研究均取得不错的临床疗效，但仍有待更多设计合理的高质量、大样本、多中心、随机双盲对照临床实验加以论证，使结论更加科学可靠[30]。