院前急救流程优化对急性脑卒中患者CT检查时间及DNT的影响

周湘鸿 袁光雄 姜维民 陈铃 夏红

脑卒中已成为我国第一位死亡原因，也是中国成年人残疾的首要原因，脑卒中具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点［1］。缺血性脑卒中是急性脑卒中的最常见类型，约占全部脑卒中的60%-80%。急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓（door to drug）应争取在60 min 内完成［2］。因此我们回顾性分析绕行急诊科对脑卒中患者CT 检查时间，DNT 时间的影响，希望进一步改善脑卒中患者的急救流程。

1 临床资料

1.1 一 般 资 料 2019 年2 月17 日 至2019 年7 月23 日 由 救护车送入我院的急性脑卒中（起病8 小时内）患者415 例，排除生命体征不平稳、外院已完成头部CT、资料不全者患者，最后共纳入390 例急性脑卒中患者。其中出血性脑卒中116 例，缺血性脑卒中274 例。其中男性241 例，女性149 例，男 女 比 例 为1.62∶1，年 龄19-95 岁，平 均 年 龄（66.23±12.62）岁。缺血性卒中患者行静脉溶栓137 例，行介入溶栓者53 例。

1.2 研究方法 院前未完善头部CT 的390 例患者根据入院后是否绕行急诊科分为两组，其中绕行急诊组51 例，非绕行组339 例。 绕行急诊组（流程优化组）：院外急性脑卒中患者发病拨打120 急救电话后，湘潭市中心医院急救人员3 分钟内出诊，接诊后根据脑卒中的FAST 快速识别疑似为脑卒中的患者，如果发病后8 小时内能送达医院，则立即电话启动院内卒中绿色通道，排除近期脑卒中、颅内肿瘤等溶栓禁忌病史。予以监测生命体征、测血糖、建立静脉通路、健康宣教（口头和短视频等方式告知家属脑卒中的危害、抢时间的重要性、治疗手段及费用），如果没有做主家属随同，会第一时间通知做主家属立即赶往医院。我们还预设了患者及家属常见问题的答案（见表1）。卒中中心专家在医院前坪等待患者并绕行急诊科行头部CT、CTP、MRI 等检查，如确诊为缺血性脑卒中且无溶栓禁忌则立即就地（CT 室）予以溶栓治疗，如有桥接指征则立即进行颅内血管腔内治疗。如120 急救人员因距离近、穿刺困难，未能绕行则纳入非绕行组，患者生命体征不平稳等原因未能绕行急诊则予以排除。非绕行组（非急救流程优化组）：外院救护车送入的急性脑卒中患者，由急诊科医生通知卒中专家组，并完成快速血糖检测、抽取血常规、肝肾功能、凝血功能、术前四项等血液标本送检，完善心电图检查，并建立静脉通路，再由专家组带患者完善头部CT、CTP、MRI 等检查，如确诊为缺血性脑卒中且无溶栓禁忌则立即就地（CT 室）予以溶栓治疗，如有桥接指征则立即进行颅内血管腔内治疗。如有穿刺困难（两人穿刺均未成功）、生命体征不平稳等因素予以排除。

1.3 数据收集与分析 通过查阅卒中患者溶栓时间管理表，收集两组患者入院时间、出急诊科时间、入CT 室时间、完成CT 时间、开始静脉溶栓时间。比较两组的入院至CT完成时间以及DNT 时间的差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计分析软件进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两个独立样本t 检验。采用双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

表1 脑卒中院前急救常见预设问题

2 结 果

2.1 绕行与未绕行组患者时间窗比较 见图1。

图1 390 例脑卒中患者绕行与未绕行DCTT 时间窗比较

2.2 静脉溶栓患者绕行与未绕行时间窗比较 见表2。

表2 137 例静脉溶栓患者绕行与未绕行时间窗比较

3 讨 论

据推算，我国目前每年约有240 万人新发脑卒中，每年110 万人死于脑卒中，现存脑卒中患者1100 万人［3］。急性脑卒中的处理应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则。急性缺血性脑卒中是急性脑卒中的主要类型，超早期给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt⁃PA）静脉溶栓，是治疗急性脑卒中的最有效方案。多项临床研究证实［4，5］，静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病后4.5 h 内溶栓患者获益最大。溶栓越早，患者从中获益会越多，且风险越小。但是近期研究显示，20%的患者于发病3 小时内达到急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt⁃PA 静脉溶栓治疗为1.6%［6］。超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。

建立脑卒中中心，开通急诊绿色通道，完善院外急救网络等措施是提高缺血性脑卒中患者超早期溶栓率的主要方法。赫尔辛基卒中模式（Helsinki stroke model）是至今为止报道的最为迅速的卒中治疗模式，该模式包括卒中小组在患者到院前已经得到急救系统提供的详细信息并做好接诊准备；患者在急救车的转运担架上直接由分诊台到CT 室；在CT 室完成后立即给予rt⁃PA静脉溶栓等措施［7］。其中，主要目的是减少院内延迟时间，而其中绕行急诊科是控制院内延迟的主要方法。我们通过院前FAST评估、建立静脉通道、完善心电图、血糖检查，患者无需进急诊科进行前期处置，另外谈话告知签字是造成DNT延长的重要因素之一，我们院前医生通过相关谈话、短视频宣教也给院内卒中救治节省大量时间。Meretojia 等［8］采用赫尔辛基卒中模式，能将缺血性脑卒中患者的DNT时间降至20min左右。而国内王鹏等［9］采用质量控制等措施后，其DNT 平均为68.64 min。我们通过回顾性分析我院228 例脑卒中患者的病例资料发现，优化院前急救流程可以消除患者在急诊科的延误时间，同时明显缩短患者的DCTT 及DNT。其中绕行组平均DNT 为21 min，基本达到国际顶尖水平。

研究不足之处，本研究排除了部分危重患者，且总体样本量还偏少，我们下一步将继续扩大样本量，降低数据偏倚。