连续肾脏替代治疗对尿毒症并急性心力衰竭的临床研究

谢景烈 许培雄 肖宏伟 黄义祝

尿毒症是肾功能衰竭期，指发生在各种慢性肾脏疾病基础上缓慢出现的肾功能减退直至衰竭的一种临床综合征，病情严重［1］。而急性心力衰竭是尿毒症患者常见的严重并发症，药物治疗效果并不理想，往往需要辅以血液净化才能有效缓解病情，但在此过程中易发生心包积液等，给各类患者的临床治疗带来很大的阻碍［2］。但连续性肾脏替代治疗（CRRT）可通过体外循环血液净化技术对机体血液的水分和溶质进行持续清除，与间断性血液透析相比，其有利于促进患者肾功能和血液循环的改善。为探讨CRRT 对尿毒症并急性心衰的临床效果，广东省陆丰市人民医院肾内科于2018 年3 月-2020 年3 月采用连续性静脉血液滤过（CVVH）或连续性静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式治疗尿毒症并发急性心衰患者40 例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）入选标准：①符合慢性肾衰竭尿毒症的诊断标准；②急性心衰的诊断标准：心悸、气促、不能平卧、咳嗽、咯血痰，心率加快，出现舒张期奔马律，双肺底有湿啰音和哮鸣音，双下肢水肿［3］。（2）排除标准：①凝血功能异常；②颅内出血；③精神疾病、临床依从性差；④妊娠和（或）哺乳期患者。广东省陆丰市人民医院肾内科于2018年3 月-2020 年3 月收治符合研究标准者40 例，其中 男27 例，女13 例；年 龄27-67 岁，平 均 年 龄（50.5±18.5）岁；病因：慢性肾脏疾病4 期6 例，慢性肾脏疾病5 期34 例；合并水电解质紊乱36 例（其中高钾血症22 例）、贫血33 例、感染27 例、低蛋白血症22 例。原发性高血压18 例，心功能（按NYHA 分级）：Ⅱ级6 例，Ⅲ级15 例，Ⅳ级19 例。

1.3 治疗方法 在常规治疗原发病基础上，采用一次性血液透析滤过器与配套管路实施股静脉或颈内静脉穿刺，同时常规留置双腔血液透析导管，采用日产旭化成CRRT 机，型号为ACH-10，选择持续徐缓式CVVH 或CVVHDF，应用普通肝素抗凝，血液流速150-200 ml/min，透析液流速为1500-1800 ml/h，置换液速度为30-35 ml/（h·kg），超滤量为200-350 ml/h，连续透析治疗时间为6 h。置换液为碳酸盐。A 液配方：灭菌注射用水425 ml+5%葡萄糖液142 ml +生理盐水1700 ml+10%葡萄糖酸钙22.7 ml+10%氯化钾4 ml+25%硫酸镁1.8 ml；B 液：5%碳酸氢钠溶液142 ml/袋置换液单独走其他通道。

1.4 观察指标 （1）临床和生化：体重、每日尿量、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血钾（k+）、二氧化碳结合率（CO2CP）、CRP；（2）心电图；（3）临床疗效：①显效：治疗1 个疗程之后，临床症状完全改善；②有效：治疗1 个疗程后部分症状改善；③无效：临床症状改善不明显。以显效+有效计算总有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件包进行数据处理，计量指标以均数±标准差表示，应用组间t 检验；率的比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CRRT 前后主要临床和生化指标比较 CRRT

前22 例高血钾症患者CRRT 后血钾均恢复正常，详见表1。

2.2 CRRT 前后心电图变化比较 见表2。

表1 CRRT 前后临床和生化指标比较（n=40，x ± s）

表2 CRRT 前后心电图变化比较［n=40，例（%）］

2.3 临床疗效 40 例患者经CRRT 治疗后，显效23 例（57.5%），有效15 例（37.5%），无效2 例（5.0%），总有效率为95.0%（38/40）。

3 讨 论

3.1 尿毒症并发急性心力衰竭的主要发生机制 心血管系统病变及其并发症是尿毒症患者的首位死因，而充血性心力衰竭是尿毒症患者循环系统最常出现的并发症和致死因素［4］。尿毒症并发急性心力衰竭的发生主要与钠水潴留、血容量过多、高血压、尿毒症毒素、电解质紊乱、贫血、营养不良、心肌缺血缺氧等因素有关，另外，尿毒症性心包炎、心包积液也不同程度地参与心力衰竭的发生。因此，防治尿毒症并发急性心力衰竭的有效措施在于去除导致其病理生理改变的原因。本组40 例尿毒症并发急性衰竭患者在CRRT 治疗前均有多种诱因心力衰竭的因素，尤其是尿毒症毒素中肌酐和尿素氮明显增高、严重酸中毒、高钾血症等，心电图显示心肌缺血性的ST-T 改变和多种类型的心律失常。

3.2 尿毒症并发急性心力衰竭的治疗 主要针对引起心力衰竭的病理生理改变治疗，包括吸氧、镇静、扩血管、利尿、强心、纠正贫血及酸碱－水电失衡等。血压明显增高予硝普钠、酚妥拉明或乌拉地尔降压，钠水潴留或尿量减少者应用利尿剂如呋塞米、托拉塞米静脉注射，心律失常及时去除诱因如高钾或低钾，必要时应用抗心律失常药物。洋地黄类制剂需减量，以减少其毒副作用。严重呼吸困难、急性肺水肿时酌情进行无创或有创机械通气等支持治疗。对尿毒症心包积液、严重高钾血症等应立即进行血液透析治疗，对常规治疗无效的急性心力衰竭可联合CRRT治疗。

3.3 CRRT 在尿毒症并发急性心力衰竭中的作用 （1）CRRT 能模拟肾脏对机体内水和溶液的清除模式，不仅对尿毒症合并心衰患者体内的水分和溶液进行持续性的缓慢的清除，而且能够根据需要不断地调节液体平衡，从而保证血流动力学的稳定，减少对血浆渗透压的影响；另外，随着水分的透出，血容量减少，心脏前负荷减轻，左室充盈压降低，心室内径缩小，从而改善患者心力衰竭的症状［5］。（2）通过缓慢持续的清除患者血液中的代谢废物，有效降低患者血中的尿素氮、肌酐等溶质水平；减少毒素对心肌的毒性作用，增加心肌的收缩力。（3）调节酸碱平衡、神经体液因子，清除血液内的自身抗体及炎性介质，并改善患者免疫调节功能；维持体内酸碱平衡以及血流动力学的稳定性。（4）保证充分的透析时间，每次透析时间可6小时以上，减少血流动力学的不稳定性。本组40例患者经过CRRT 治疗后体重、尿素氮、肌酐、血钾及C 反应蛋白及尿量均明显减少，二氧化碳结合力明显增高，心功能改善明显，临床总有效率达95%，提示CRRT 对尿毒症并急性心力衰竭具有明显的疗效，临床症状迅速缓解，与文献报告结果相似［6-8］。另外，CRRT 治疗后ST-T 恢复、心律失常减少，提示CRRT 可改善尿毒症病心力衰竭患者的心肌缺血和心血管功能。

综上所述，尿毒症并发急性心力衰竭患者在常规治疗基础上联合CRRT 治疗，可以达到减轻心脏负荷、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、清除炎症介质等作用，且血流动力学稳定，可以快速改善患者心功能，减轻或缓解症状，建议条件许可时在临床推广应用。