同异护士操作自体动静脉内瘘患者穿刺拔针对比研究

赵永荣 于晓涵

(重庆医科大学附属第一医院肾内科 重庆 400000）

在临床医学，维持性血液透析是治疗尿毒症的重要方法。治疗完成时，患者因拔针发生动静脉内瘘出血是血液透析最常见的并发症，它不仅影响患者的动静脉内瘘状况，加重患者贫血情况，也会阻碍护士与患者双方良好信任的建立。在临床医疗过程中，因血透室工作的特殊性，会出现穿刺与拔针由非同一护士对患者进行操作，即穿刺时由A护士操作，而下机时由B护士操作。护士在治疗结束拔针时，患者血管的各异性对护士操作存在一定影响，错误的评估容易增加动静脉内瘘发生出血、渗血、皮下血肿等状况的发生。基于上述问题，我们尝试通过对比观察来判断是否由于穿刺拔针护士的不同造成护士对患者血管情况判断不清，从而增加出血渗血情况的发生。经过对比观察发现，在穿刺拔针操作时，由同一护士对患者进行操作，能取得较好效果。具体研究将从质料与方法、效果评价及统计学多个方面展开分析[1]。

一、对象与方法

（一）研究对象

根据设定的标准，参与操作的护士38名，年龄在25-45之间，男性10人，女性28人；学历为大专13人，本科23人，研究生2人；均在血液透析专科工作5年以上，操作程序统一培训，熟练程度相当，均取得血透护士专科培训证书。取2019年3月-2019年9月，在我院使用自体动静脉内瘘，行规律血液透析1年以上的患者120例。患者纳入标准：年龄在25-75岁之间，男性67例，女性53例，均为前臂自体动静脉内瘘。透析时均采用全身肝素化，肝素总量按0.5mg/kg计算，透析结束前30分钟停用肝素。透析均使用德国费森尤斯F4008S透析机，透析时间3次/周，每次透析4小时。内瘘成熟良好，无狭窄、动脉瘤等情况，血流量充足。采用FX10聚砜膜透析器碳酸氧盐透析，并均采用尼普诺17号一次性动静脉穿刺针穿刺。穿刺部位距动静脉吻合口3cm以上，采用阶梯式方式穿刺，血流量220-250ml/min，透析过程顺利。患者在年龄、性别、透析龄、抗凝剂用量等比较差异无统计学意义（P＜0.05）[2]。

（二）观察方法

收集记录120例患者治疗结束时动静脉内瘘的出血情况，将穿刺拔针由同一护士操作发生的出血情况和由非同一护士操作发生的出血情况分别记录为观察组和对照组。两组患者都采用密闭式回血，拔针时穿刺点由创可贴覆盖，按压时，用硬纸卷与穿刺方向平行，不渗血后快速拔出穿刺针，使用硬纸卷按压在穿刺点正上方后再捆上弹力绷带。对比结果显示，观察组和对照组的比值分布在47%-53%之间[3]。

二、结果

（一）效果评价

根据患者配合量，收集出有效样本量为实验组613例，对照组607例。

（二）出血量及皮下血肿的判断

将对照组与试验组的渗血列数进行统计，若有明显出血，或出血量完全渗出硬纸卷即判断为出血列数；通过护士观察局部皮肤有无隆起或有无搏动感，依此判断是否存在皮下血肿；无明显出血的，将按压止血硬纸卷展开平铺，取另一块干净硬纸卷作为对照，用BD1ml注射器抽吸红墨水，将红墨水逐渐滴在干硬纸卷上。滴注时使红染的面积尽量接近于被血液浸渍的范围，由接近范围的红墨水的用量定为患者渗血量，无渗血情况的患者计量为0ml。

（三）统计学方法

采用SPSS15.0统计软件进行统计学计算，计数资料用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

（四）效果显示，两组同样压迫止血方法及按压时间和出血量的数据比较（如下表）

注：χ2=2.532，P＜0.05

两组比较，表1χ2=2.532，P＜0.05，差异有统计学意义，说明试验组在出血，皮下血肿发生率，以及渗血平均出血量上面明显优于对照组。

三、讨论

根据对比试验结果，维持性血液透析患者下机拔针时，因护士评估发生穿刺点渗血可能与下列几个因素有关：1.穿刺点的选择。每次穿刺之前，护士都会评估患者内瘘状况，根据患者内瘘状况选择合理的穿刺位置进针点。护士拔针时针对穿刺时选择的位置和进针点采取对应的按压方式，可以避免和减少内瘘渗血、出血、皮下血肿的发生。2.拔针时护士对内瘘血管走向的判断。治疗结束时，护士会根据穿刺时评判的血管走向判断穿刺方向，选择压裹按压方向，而压裹中心位于穿刺点正上方垂直按压可以有效避免渗血、出血、皮下血肿的发生。下机护士依据穿刺时的方向进行拔针可以有效减少内瘘渗血的情况。3.血管深浅及弹性、皮下脂肪的厚薄度判断。拔针时，因穿刺针容易对血管壁造成二次损伤，护士对内瘘血管深浅度及弹性、皮下脂肪的厚薄度的错误判断会增加了血管壁二次损伤的发生，从而增大下机渗血、出血、皮下血肿发生的风险[4][5]。

四、结束语

毋庸置疑，血透患者对护士的信任度是由护士日积月累对病人的辛苦付出积累起来的。倘若治疗完成时因拔针后造成出血，不仅会加重患者的贫血状况，也会降低患者对护士的信任度，进而影响护患关系的良性发展，减少和降低拔针时内瘘出血的发生率可以维系并提升护患关系。本研究发现，为了取得更好效果，在穿刺拔针时由同一护士进行操作，护士在穿刺时对患者内瘘状况进行第一次评估，选择合理的穿刺位置和穿刺方式。拔针时，同一护士再次对患者内瘘状况进行二次评估，并根据第一次的评估选择合适的拔针以及按压方式。这样由同一护士对患者进行两次评估，能对患者的内瘘情况进行充分了解，从而降低拔针时护士因对患者内瘘情况判断错误而引起的出血、渗血和皮下血肿的发生率。这样的操作对建立良好的护患关系意义重大，具有较高临床价值，值得推广应用[6]。