2018年南昌某大型综合医院细菌耐药监控及结果分析

李有林，詹佳欢，戴瑶瑶，符国祥，罗东，陈开森

（1.抚州市临川区第一人民医院检验科，江西 抚州 344100；2.南昌大学第一附属医院检验科，江西 南昌 330006）

不断增长的细菌耐药性越来越引起医疗机构和有关专家的重视，也是当前感染控制领域重大问题及难题。合理使用抗生素可延缓细菌耐药性的发生，常规开展细菌耐药性监测是其中的手段之一。由于细菌的耐药机制和耐药程度存在地域差别[1-2]，为了抗生素的合理使用，在地区性或各大医院开展耐药监测因此是非常必要的。现将南昌大学第一附属医院2018年临床分离主要细菌的耐药监测结果，报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 南昌大学第一附属医院2018年分离的所有细菌，重复分离的菌株只取第一次分离菌株。 质控菌株为大肠埃希 菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853,金黄色葡萄球菌ATCC 29213。

1.2 仪器与试剂 细菌鉴定采用法国Biomerieux公司的VITEK2-COMPACT仪及相关鉴定卡和药敏卡进行细菌鉴定和药敏试验。耐药性判定标准遵循CLSI 2017年颁布的标准。

1.3 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)与耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检测用法国Biomerieux公司的VITEK2-COMPACT仪配套的阳性球菌AST-P535卡，革兰阴性杆菌鉴定及药敏采用GN卡和AST-GN16卡。

1.4 统计方法 所有数据采用WHONET5.4软件进行统计分析。

2 结果

2.1 标本来源及菌种构成 2018年共检出病原菌9152株(真菌除外)。细菌标本来源中最多见为痰标本，占40.64%，其次是尿标本占28.94%，血培养标本占7.16%，阴道分泌物占5.11%，伤口分泌物占4.03%,胸腹水1.91%，粪便1.25%，脓液1.04%，其它标本占9.92%。门诊共计分离细菌973株，占总数的10.63%，住院部共计8 179株，占总数的89.37%。住院部以ICU最多，占15.59%，其次是呼吸科7.88%、泌外科6.18%、脑外科6.55%、干部病房5.33%、烧伤科4.19%、传染科3.17%、肿瘤科3.14%、儿科3.11%、新生儿科3.08%、血液科2.79%、肾内科2.56%、消化科2.51%、矫外科2.24%，等。革兰阴性杆菌6 679，占72.65%；革兰阳性球菌2 503，占27.35%。细菌构成比中，前6位革兰阴性杆菌分别是肺炎克雷伯菌（1 396株），大肠埃希菌（1 374株），鲍曼不动杆菌（1 179株），铜绿假单胞菌（859株），阴沟肠杆菌（281株），嗜麦芽寡养单胞菌（230株）；前6位革兰阳性球菌分别是金黄色葡萄球菌（616株）、粪肠球菌（337株）、表皮葡萄球菌（335株）、屎肠球菌（236株）、溶血葡萄球菌（150株）和无乳链球菌（77株）。

2.2 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率分离率具有前六位的共计3种肠杆菌和3种非发酵菌。肺炎克雷伯菌除开对替加环素耐药率低于10%（5.1%）外，对头孢类抗生素的耐药率都高于50%，甚至出现呋喃妥因耐药高达82.8%及厄他培南耐药率66.4%，而氨基糖苷类和喹诺酮类耐药率也处于21%～50%之间。虽然大肠埃希菌对碳青霉烯类药物和替加环素耐药率维持较低水平，但需要警惕的是头孢类抗生素的耐药高过肺炎克雷伯菌。阴沟肠杆菌对氨基糖苷类和喹诺酮类药物耐药率较低，但对青霉素类药物耐药率较高，具体结果见表1。除开未见替加环素耐药菌株外，鲍曼不动杆菌对所有测定药物的耐药率都维持在50%以上，对碳青霉烯类药物耐药率维持在80%左右，甚至部分药物出现了100%耐药。铜绿假单胞菌耐药率呈现出两级分化状态，部分药物，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑琳、头孢替坦等耐药率大于90%；而派拉西林等药物的耐药率不到50%，甚至对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率少于20%；嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明和左氧氟沙星耐药率低于20%，但对头孢他啶耐药率高于60%，见表1。

表1 2018年主要革兰氏阴性球菌药敏情况

2.3 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率本次研究中发现耐假氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为40.5%，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的检出率为81.4%，耐甲氧西林溶血葡萄球菌（MRSH）检出率为91.9%。上述三种葡萄球菌对青霉素G、氨苄西林耐药率高于90%，但对利福平维持较低的耐药水平，未见万古霉素、替考拉宁耐药菌株。粪肠球菌对青霉素G、氨苄西林及喹诺酮类药物耐药率高于屎肠球菌，但四环素耐药率高于后者；虽然出现了耐万古霉素的屎肠球菌，但数量极少。无乳链球菌对四环素、红霉素耐药率较高，但未见青霉素类、糖肽类抗生素耐药菌。2018年主要革兰阳性球菌药敏情况,见表2。

表2 2018年主要革兰氏阳性球菌药敏情况

3 讨论

本院2018全年共分离细菌9 182株。革兰阴性杆菌检出数明显高于革兰阳性球菌，比例约为2.67:1(6 679:2 503)，证明了南昌大学第一附属医院2018年医院内分离的病原菌主要以革兰阴性杆菌为主。标本来源以ICU最多，其次是呼吸科,估计是我院ICU科室急剧增多有关[3],同时由于ICU患者多数为危重症患者,自身免疫功能较差、介入性操作常见,从而具有感染性疾病较多有关[4]。痰仍然是最为多见的送检标本,占所有标本的40.64%，其次是尿液标本，占所送标本的28.94%，这与国内的报道一致。例如我们早期的研究也证明了我院分离菌主要来源于痰液（40.1%）和尿液（18.2%）[5]，其次，CHINET2019年全国的耐药监测结果[6]也表明,所分离的菌株主要来源于痰液（40.1%），其次是尿液（19.2%）。虽然国内细菌耐药监测的病原体主要来源于呼吸道，但国外的文献显示，监控中细菌的来源主要是泌尿生殖道[7-9]和伤口分泌物[10]，存在这样的差异估计与标本的收集习惯、判读标准不同等有关。

本次耐药性监测中，革兰阴性杆菌耐药情况与10年前更加严重[5]，表现为青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素耐药率全面升高，甚至碳青霉烯类药物耐药呈现急剧升高，可能的原因是抗生素的过多使用和滥用。例如本次统计中，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物耐药为66.4%，表现为该菌导致的感染不能常规使用该类药物进行经验性治疗，但我们对患者入院3d内感染该菌的耐药进行分析发现，耐药率不到20%，故社区性感染常规使用碳青霉烯类药物治疗该菌导致的感染可取。此外，阴沟肠杆菌和大肠埃希菌也较高程度地出现碳青霉烯类药物耐药菌株，表明我院耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）非常严重，由于碳青霉烯类药物耐药，往往意味着其它多种抗生素耐药，导致临床治疗中处于无药可用的境地，故病死率非常高[11-12]。由于CRE广泛耐药的特征，常规药敏仅仅显示对替加环素、多粘菌素和头孢他啶-阿维巴坦敏感，为应对此类广泛耐药细菌导致的感染，实验室工作人员应积极与临床沟通，开展替加环素、多粘菌素和头孢他啶-阿维巴坦的补充性药敏试验。此外，由于鲍曼不动杆菌由于主要来源于呼吸道，虽然对碳青霉烯类药物耐药率高，但多数情况下呈现定值状况，故呼吸道分离到该菌而没有感染相关症状不需要处置。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率均大于80%；嗜麦芽寡养单胞菌对左旋氧氟沙星敏感率大于80%，临床可根据该药敏结果经验性选用抗菌药物治疗。

此次监控中发现MRSA比例比10年前大幅度降低，而MRSE和MRSH呈现上升趋势[5]，参照革兰阴性菌耐药率升高是由于抗生素的过多使用和滥用导致，但我们无法解释MRSA为什么出现下降趋势,可能的原因是原来治疗严重性金黄色葡萄球菌是使用作用于细菌细胞壁药物——糖肽类抗生素，而目前对应组织性感染，临床大夫更多地使用作用于蛋白合成性药物——利奈唑胺，从而导致细菌细胞壁的改变的外部压力下降所致[13-14]。粪肠球菌和屎肠球菌仍然是最为重要的致病菌，该菌本研究中主要集中于尿道感染和创面感染[15]，虽然屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌，但由于糖肽类抗生素仍然保持几乎100%敏感性，故在目前临床治疗中的重视度低于革兰阴性杆菌[16]。

根据我院2018年主要细菌耐药监测结果，目前困扰临床治疗的主要问题还是细菌耐药率不断上升的趋势，各级医务部分应对重点病区及医院加强排除，减少甚至杜绝重要耐药致病菌的传播，这些致病菌包括CRE、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌，耐甲氧西林葡萄球菌，等。