关于推广电子病历应用加快医院信息化建设框架构建的思考

黄 敏

（安徽中医药大学第二附属医院 安徽 合肥 230000）

1 引言

随着我国信息化技术的不断发展、信息化建设的不断普及，各行各业都开始建设相关的信息化平台，而信息化管理模式也在逐渐取代传统的管理模式。电子病历的建立就是信息化管理与医院管理相结合的结果。电子病历可以更好地提供质量管理、医疗安全检测等，不仅很好地提升了我国医疗的质量，还保障了医院的医疗安全[1]。而在应用的过程中，一定要遵循相关的标准、安全原则、实用原则等，这样才可以更好地加快医院信息化建设的步伐。而电子病历不仅能够全面优化医院的运营水平和质量，也能够在很大程度上提升医疗服务水平，因此，在医院建立信息化平台时，应该全面建立完善的信息化电子病历平台。虽然电子病历能够提升医院的信息现如今如何有效解决电子病历存在问题就是当前的重点。

2 电子病历的优势

2.1 规范、简化临床工作

电子病历与传统纸质病历相比，是通过医院信息管理系统（HIS）和相关检查包括pacs、lis等系统汇集各科室的信息，除了能记录病史、病程、诊疗经过等，还可以记录CT、MRI等影像图片和声像动态，实现以病人为中心的信息集成。医生可随时随地查看相关信息，快速全面掌握病人病情。

虽有统一的病历书写规范要求，但对于纸质病历，手写的随意性很大，不同医生书写的病历难以统一规范。而电子病历的实施，必须以医学术语的标准化为前提。电子病历中针对诊断名称及代码、地区编码、职业编码等均制定了统一的规则，形成地区、国家和国际的标准，实现病历书写的标准化、规范化。

纸质病历由医师手工书写，对于医生来说，每天要接治多名患者，使用电子病历系统中结合书写规范和习惯设计的模板及辅助工具，可帮助医生快速规范地完成病历，将医务人员从繁杂的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力投入在病人的诊疗中，可有效提升医疗质量。

2.2 便捷职能科室工作

对于病案部门来说，传统病历使用纸质保存，纸质病历保存要求有足够的物理空间，并且有保存期限，同时还要面对纸张磨损、老化和防火、防潮、防蛀等问题，必定要消耗大量的人力物力。电子病历完善的存储体系和备份方案，可以完成大容量存储和实时存取，使用相对较小的物理空间实现大容量永久保存。

对于质控部门来说，使用电子病历可以实现病历的实时质控，有效提高病历质量，形成病历质控的良性闭环。

对于科研部门来说，电子病历可以快速准确地为突发性、传染性、多发性疾病提供完整的资料。

3 电子病历的应用

3.1 信息化平台的建立

医院信息化平台建立的最终目的就是将数据库和系统前端应用进行分离，保持整个过程处于动态，最终将各个独立的数据进行整合分类，对相应数据进行不断更新和提取，因此，在实际使用的过程中，医院的信息化平台一定要技术规范，从而实现信息共享，同时在建立设计的过程中一定要更加注重安全访问及安全控制，不断完善医院的信息化平台，以此来实现病历信息的查阅与共享。

3.2 电子病历的建立

在建立电子病历时，对于电子病历中如首页的建立一定要基于最新的卫生部住院病历要求进行设计，在设计的过程中要全面整合多个系统中的病人病历数据，并且一定要严格按照相关规范进行控制，提高查阅效率及工作效率[2]。

3.3 住院临床信息的建立

首先，要建立相关的住院信息化平台，根据住院临床路径将各个系统进行有效的整合，根据医院的住院、诊疗流程进行有效结合，将系统建立在与电子医嘱有机结合的基础上。其次，在建立过程中需要全面了解医院的总体目标，最终在保证医疗质量、控制医疗成本、提升医疗管理水平的基础上再提高患者的满意度。而为了能够更好地提升工作效率，需要分别从患者的注册信息和患者查询中逐步完善，从而实现端口自动识别系统间的调阅、访问等，同时在设计好平台以后，需要对相应的硬件也进行同样的设计，保证数据之间的传递与互动，并且做好相关数据的备份与恢复系统，在信息化平台中将数据进行最大限度地共享，提升电子病历的运用。

4 推广电子病历的意义

第一，电子病历系统的使用可以极大地提高工作效率，将医务人员从繁重的文书书写中解脱出来，让患者得到更多的关怀以及更完善的治疗，有利于建立良好的医患关系；医务人员也有更多的时间投入到科研活动，从而提高医疗技术水平。第二，电子病历系统的使用可有效提高医院的病历质量，使书写的病历更规范、更具有科研和利用价值。第三，医院的管理水平也迈上一个新的台阶，电子病历为医院的管理和考核增加一种管理手段，管理部门能监控和考核各科室的工作。电子病历的使用，可实现病人信息的共享，使病人可以随时随地看到信息，可以提供纸张病历无法提供的服务。电子病历系统的使用，使医院实现病历无纸化，有效节省医院开支，降低经营的成本，从而提高经济效益。

5 电子病历存在的问题及对策

5.1 重视电子病历的安全及保密性

电子病历的应用不可避免地要更加重视病患的信息安全问题，因为病历记录了病患的病情、诊疗过程，属于病患个人隐私，其内容具有法律效应，因此电子病历的安全性和保密性非常重要。病历内容必须要严格管理，防止盗取或者篡改，只有被授权的单位或者医护人员才可以查阅相关资料。医护人员必须要遵循操作标准和守则，设立查阅、修改和使用电子病历的授权，自觉维护电子病历信息安全，避免泄露。相关部门则需要定期组织培训相关的使用操作标准，建立科学合理的电子病历管理规范，加强检查管理力度，提升医护人员的信息保密意识、安全意识及法律意识[3]。

5.2 拒绝雷同病历提升病历质量

相同的疾病在不同的个体、不同的阶段，其病变的程度和病情的好坏都不尽相同，因此临床的表现也会出现差异。电子病历虽然能够很好地减轻医护人员书写病历的时间，但是医生利用复制粘贴等功能，导致病历出现了雷同，不同的病人、病变程度、发病情况却出现了相同的症状、体征等。无意义的雷同病历，不仅不能反映出每个病人的症状特点，也没有相应的研究价值，医生也很难通过病历的积累对病患做出相应的治疗，提升业务水平，并且还存在着一定的医疗纠纷的隐患等各种问题。因此，医疗人员在填写病历的时候，一定要根据病人的实际情况、病变程度、病情情况等进行填写，不可复制粘贴，要真实地反映出病患的病情发生、发展过程等实际情况，医院相关部门一定要加大对病历的质量检查情况，对不合格的病历进行处罚及重写，从而提升电子病历的质量。

5.3 建立统一处理平台

电子病历具有一定的传输性和共享性，因此就需要一个科学统一的处理平台，来实现信息的高效传输。医院在建立信息化平台时应该积极地运用信息技术手段，建立统一的电子病历处理平台。这样不仅可以很好地实现电子病历信息的高效传输，还能整体提升医院的信息化处理能力，同时独立的信息化平台，可以有效地保护电子病历的信息安全。

6 结语

医院信息化建设的实践过程中，电子病历是最直接的体现，不仅整体提升了医院的诊疗服务水平，还能优化医院的信息化发展。而电子病历的共享与数据传输也能够不断地提升医疗工作的效率及水平，增强患者的治疗满意度，进一步完善电子病历的存档及临场记录治疗，改善医疗档案信息化管理的水平，推动医疗系统信息化的不断创新。并且能够在新的医疗环境下，建立一整套的科学管理模式，减少医疗事故和医疗纠纷的事件发生，不断提升医疗服务的质量，从而推动医院信息化的不断发展。