医联体模式下全科医学学科建设探索

姜宇，王洵

南京医科大学附属无锡第二医院，江苏无锡 214000

自2011 年以来，全科医学逐步进入了快速发展阶段，国家陆续颁布相关文件，在全科医生培养模式、全科医生规范化培养方法和内容、全科医生的执业准入条件、执业方式、服务模式等方面做出了全方位顶层设计和制度明确[1]。在国家相关政策引导下，国内的诸多高等医学院校及综合性医院在全科医学学科建设以及全科医学专业人才培养等方面进行了积极的尝试和探索，全科医学体系初步初见规模。 但不可忽略的是，目前我国全科医学学科建设理念落后，全科医学学科定位不清晰，学科建设缺乏规范模式等问题依然没有得到很好的解决，全科医学的发展水平及速度与人民群众日益增长的健康需求相比较仍然有着较大差距[2]。 该文对该院全科医学科创建发展4 年多来学科建设与发展状况进行系统分析，探索在当前紧密医联体模式的大环境下全科医学学科建设与发展新型模式。

1 该院全科医学学科建设状况

1.1 全科医学学科建设理念先进

全科医学是一个面向基层社区与家庭，将预防医学、临床医学、康复医学以及人文医学相关内容整合为一体的临床综合性学科[3]，同时也是一个临床二级学科，其主要宗旨在于以个人为中心，以家庭为单位，以社区为基础，以预防为导向，并将个体与整体的健康紧密联系在一起[4]。该院全科医学科自成立之初就将“以发展需要为导向”作为学科建设的核心理念，并在学科建设与发展中始终贯彻这一理念。①全科医学发展的内在需要。国内通常将全科医学用作专科层次医学生培养，这使得国内同行产生对全科医学的误解，主要体现在将全科医学与专科混为一体，而不能真正认识到全科医学的实际作用与价值体现。该院在全院范围内积极推进全科医学学科建设，为全科医学的进一步发展持续探索与努力，从而实现学科的跨越式发展，最终扭转对于全科医学的误解。 ②全科医学转型的需要。 全科医学的主要任务是培养全科医师的专业知识与技能，并逐步提升全科医师的科教研各项能力，从而实现全科医学由专业建设到学科建设的转型提升[4]。 该院全科医学科积极开展一系列全科医学科学研究，并竭尽全力提高全科师资的专业素养和教学水平以及全科医学人才培养质量，从而为该院全科医学学科建设注入新的活力。

1.2 全科医学学科定位明确

该院全科医学学科自建立以来一直明确将“以全科医疗为基础，全科教学为重点，医教研同步提升”作为全科医学的学科发展定位。①补充专科医疗。在当前专科医疗发展迅猛的大环境下，专科医生通常趋向于更迅速地掌握某几项技术，与此同时直接导致的是其处理以症状学为特点的、多系统、多器官病例的综合能力逐渐减退。同时专科医师对于发病机制的研究及疾病的治疗措施更为重视和关注， 从而忽略了人是一个完整的个体。而全科医师则可以借助得天独厚的学科优势，通过“生物-心理-社会”的新型社会医学模式，开展多样化的医疗服务，包括预防、治疗、康复、慢性病管理等，达到其他专科力有不逮之处[5]。并且全科医学科面向的受众广泛，包括不同医疗需求的群体，如健康体检群体、干部保健群体、慢性病管理群体等[6]。此外全科医学可以将各个专科及影像科、检验科等部门的医疗资源整合，并为临床技能的培训提供丰富的教学案例。②承担全科医学的教学培养工作。全科医生被称为是居民健康的“守门人”，其培养质量的重要性不言而喻，而全科医生的培养质量是全科医学学科建设的出发点和落脚点。 培养好“守门人”，居民健康就有了重要的保障[6]。 全科医学科有义务承担各个层次医疗机构全科学员的培养工作，这对于人才建设有着极其重大的意义。而大部分基层社区缺少条件去设置独立病房，门诊患者稀少、病种结构单一、缺乏教学查房环节等因素均会限制其进一步发展[7]，而综合性三甲医院的全科医学科则可以凭借具有独立病房这一优势进行教学查房、讲座等一系列教学活动，从而进一步规范化教学活动、促使全科医师的专业知识及核心技能得到稳步提高。此外，综合性三甲医院全科医学科有相应能力也有必要的责任为基层全科医师的培训与进修提供高质量教学平台，极大地满足了基层全科医师对参加进修、更新前沿知识、掌握关键技能的迫切需要，保障了基层现有全科医师的医疗服务水平，有力地提升了社区医护人员的工作满意度[8]。从长期的角度来看，全科医学学科可以借鉴教学实践经验， 整合丰富的医学教育资源，从而更好地制定全科医师规范化培训模培训方法和考核模式。 ③积极进行科研工作。 科学研究是学科建设以及发展的永续动力，同时也是考量学科发展水平的重要标准之一。 一直以来，国内对全科医学的认识存在偏颇， 这种认识上的误区严重阻碍了全科医学的发展。但事实上，作为临床二级学科的全科医学相比较于二级学科的其他学科， 在科学研究方面有着得天独厚的学科优势，主要体现在其涉及面较广，包涵预防、社会、行为、伦理、心理、循证医学和卫生经济学以及卫生法学等多方面的知识和技能，能够拓展更宽的科研方向[9-10]。

1.3 全科医学科特色鲜明

该院全科医学科自建设之初就明确了学科发展定位，即全科医学作为临床二级学科，医疗服务范围包含首诊、慢性病诊治、疾病筛查等。与此同时，积极建立和协调与各专科之间的合作关系，不断建立、完善双向转诊机制，规范制度管理，突出全科医学重点，建设具有自身特色的学科。该院全科医学科虽然建设时间不长，但是在学科发展上自建立初始就打好了坚实的基础，根据专业发展特点及实际需求，建立了多个亚专科方向，如骨质疏松专科门诊、慢性病管理门诊等。在院内，全科医学科积极加强与临床各个专科的紧密合作，逐步发展并形成了“全科首诊、全程管理、专病专治、多科协作”的诊疗新模式。在院外，该院全科医学科构建以全科学科为导向的紧密医联体新模式，为基层医疗机构提供软硬件措施帮助、双向转诊、进修培训等。 同时，该院全科医学科与其他各个临床专科合作，搭建了网络健康云平台，使得全科和专科的相互转诊、互相协作更加便捷高效，最终完成了基层医疗服务机构—综合性医院全科医学科—各个临床专科紧密医联体的建立，对常见病、多发病、慢性病进行高效的连续性、综合性、个性化的管理及分级诊疗[11]。

2 学科建设与发展的探索之路

就目前的情况来讲，我国大多数综合性三级医院均独立设置全科医学科、设有独立的全科医学门诊及病房，同时与固定的基层实践基地合作，但依旧有少数医院存在挂靠现象，依附于老年医学科者居多，其多不能完全理解独立设置科室的重要性[12]。 直至今天，综合性三级医院设置独立的全科医学科，积极建设发展全科住院医师规范化培训基地，已经成为国家医改政策的迫切要求。同时全科医学科成立最早的一批综合性三级医院用事实证明了在三级综合医院建立独立的全科医学科，对于促进全科医学的长远发展有着重大意义。该院独立设置全科医学科的时间点与其他综合性医院相比较而言不算太早，所以在学科建设与发展中固然拥有一定先天的优势，但同时不可避免存在一些制约因素[13-14]。

2.1 学科建设的发展优势

2.1.1 医联体新模式 该院全科医学科建立了以全科医学为导向的医联体新模式，在双向转诊过程中充当综合三甲医院临床专科与基层社区之间的“中转枢纽”，负责协调二者之间的转诊相关事宜， 发挥“桥梁”作用。 三级综合性医院如果缺乏专业的全科医学部门负责统筹双向转诊工作，必定对于双向转诊的运转效率有着极大的影响，对于我国医疗事业的长远发展有害无利[15]。 而该院实施的紧密医联体新模式有利于促进基层社区医疗与综合性医院区域卫生的协同发展，并有利于双向转诊顺利高效运转，并最终建立起“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的全新医疗服务模式。

2.1.2 人才及师资优势 该院全科医学科注重培养全方面多层次的高质量全科医学人才，拥有一批优秀的师资人才。此外，该院全科医学科陆续派遣科室青年骨干人员赴上海、北京等地区学习先进的管理经验和专业技术；同时聘请国内全科领域专家定期来院对科室骨干师资进行线下授课教学，积极选派青年师资参加省级、国家级全科师资培训班，并在科室内建立起“以岗位胜任力为导向”的全科教育理念”和“以问题为导向”的临床思维[6]。

2.1.3 互联网+与健康云平台 该院全科医学科与其他多个临床专科合作建立了健康云平台，通过互联网途径共建共享患者的健康档案资料，同时积极开展社区家庭医生签约、健康管理、慢性病监测等服务，有效保障了医疗健康服务的延续性与连贯性[16]。

2.2 学科建设的制约因素

2.2.1 病源不足 全科医学科主要针对的是需要进行慢性病管理、多种疾病共存、诊断不明确等疑难患者的诊断及治疗。国内当前正处于实施分级诊疗的初期阶段，公众的全科医疗意识普遍薄弱，多数人初次就诊时仍会首选大型三级综合医院专科，而全科医学门诊量则难以得到保障。同时，由于少部分三级医院的全科医学科在建设初期阶段的实际运行中存在混乱的挂靠现象，学科建设有名无实，且收治患者多属于挂靠科室诊疗范畴，而真正意义上的“全科患者”较少。

2.2.2 基层医疗机构软硬件设施不足 一方面，基层医疗机构硬件措施与三级综合性医院难以相提并论，设备配套不齐全，则无法吸引全科医学高质量人才，导致基层医疗机构服务能力难以得到提升。另一方面，基层医疗机构缺乏优秀师资，教学质量较差，难以培养合格的全科医师。基层医疗服务能力不足，导致群众认可度低，使得家庭医生签约服务及双向转诊工作开展困难。整体上来讲，基层医疗机构的建设速度难以满足国家对于全方面多层次全科医学人才培养的需求。

2.2.3 国际交流不足 该院全科医学科近年来积极与兄弟单位及国内各家全科医学教学基地进行交流，并聘请国内全科领域专家定期来院对院内师资进行线下授课，积极选派青年优秀师资参加省级、国家级全科师资培训班，在一定程度上有效促进了该院全科医学的发展。但同时也缺乏与国外同行的交流，仅仅在理论上学习国外的教学经验，未能实际运用国际上更为先进的教学理念。

3 讨论与建议

就当前情况来看，综合性医院设立并支持全科医学大力发展已经是大势所趋，但在实际运作中仍不可避免存在诸多问题：①在诸多综合性三级医院中普遍存在学科挂靠的现象，如全科挂靠在老年病科、干部科等，全科医学科有名无实。 ②国内目前全科医学的发展较为落后，仍然存在学科建设理念落后、学科的定位不清、诊疗范畴模糊、服务模式不明确等一系列问题。③缺乏优秀的全科带教师资，导致高质量的全科医生规范化培训难以为继，这会严重限制全科医学科的长远建设和发展[17]。医联体是指某一地区内各个层级的医疗卫生机构相联合组成的医疗共同体，通过对某个区域内有限的医疗资源进行合理布局分配，使碎片化的卫生服务机构得到整合，最终达到提升卫生服务协同性的目的[18]。 并且自2009 年新医改政策提出建立分级诊疗体系后，医联体模式开始成为我国分级诊疗建设的主要模式[19]。 因此，在当前紧密医联体模式下积极探索并逐步规范化与我国当前国情相符的全科医学学科新的建设与发展模式势在必行。

3.1 综合性医院设立全科医学科是全科医学发展的重要保障

2010 年国家在颁布的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》中提出明确要求，鼓励三级医疗机构建立全科医学科。 2011 年，国务院发布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，其中提出要积极建设以临床培养基地和实践基地为主的全科医生培训网络。这些政策都在明确同一个事实：综合医院有责任为国家及社会培养高质量的全科医学人才[20]。 另外从综合性三级医院自身长远发展角度考虑，医院建设全科医学科促进医院发展多元化，有利于其学科种类多样化[21]。 因此，综合性医院设置独立全科医学科，应积极运用全科医学相关理念，从而真正培养出全方面、多层次、高质量的全科医学专业人才，进一步推动全科医学持续发展。

3.2 紧密医联体模式下全科医学科的学科建设

《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出：到2020 年，要形成较为完善的医联体政策体系，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体[22]。 该院全科医学科努力建设以全科医学为导向的紧密医联体新模式，持续努力为患者提供综合性高、连贯性强、体现人文关怀的高质量医疗服务。在院外，该院全科医学专家定期到基层医疗机构参与社区的医疗相关工作，以提高基层社区医疗服务水平，连接基层社区与综合性医院临床专科之间的疾病诊疗和双向转诊，并且借助网络健康云平台，更便捷、高效、迅速地实现全科和专科的相互转诊。

3.3 建设具有自身特色的学科

全科医学是一个理论与实践紧密结合的临床二级学科，具有独特的科研、教学与临床实践内容，及以初级医疗卫生为主的服务特色。因此在学科整个发展过程中应当紧密围绕全科医学的科研、教学与临床实践内容，建立并丰富学科的自身特色，这对于推动全科医学学科建设与发展具有重要意义。首先应该向国外先进的住院医师规范化培训模式学习及借鉴，引入国外全科医师培养的制度和标准，同时建立起符合我国国情、具有我国特色的课程体系。其次要将培养全科医学高质量人才作为首要目标， 提高基层社区带教的师资队伍专业水平，培养出具有学科特色的高质量人才。 最后要结合全科医学发展的目标， 建立起全科医疗个性化服务管理模式、双向转诊规范化管理模式等一系列管理模式，进一步拓展全科医学科的自身特色，从而建立一个真正具有自身特色的全科医学科[23]。

4 结论

综上所述，全科医学学科建立有利于优化医疗卫生资源配置，形成“全科首诊、全程管理、专病专治、多科协作”的诊疗新模式，有利于为人民群众提供连续协调的基本医疗卫生服务，有利于培养高素质的全科医学人才。因此在当前医联体模式下，应努力发展和丰富全科医学自身特色，以适应我国当前国情和医疗改革需要，从而为推动全科医学的跨越式发展提供新的思路及措施。