综合医院急诊孕产妇救治环节与预警管理

翟广倩

航空总医院医务处，北京 100012

孕产妇死亡率是衡量一个国家社会、经济、文化发展的重要指标，直接反映了当地医疗卫生技术水平。妊娠作为孕产妇特殊的生理阶段，病情变化快，不确定风险随时发生，危及母婴安全。伴随国家全面二孩政策的放开，高龄高危孕产妇大幅增长[1]，病理妊娠发生率、妊娠并发症和合并症的发病风险均相应增高，其中异位妊娠发生率增高近5 倍、妊娠期高血压疾病发生率增加3倍、妊娠期糖尿病发生率增加5.5 倍[2]。急诊是接诊孕产妇的重要关口，面临极大风险与挑战。为更好地贯彻《中华人民共和国母婴保健法》，落实《关于加强母婴安全保障工作通知》等文件精神，提高救治效率，该文详细分析了某综合医院急诊孕产妇就诊情况，系统梳理急诊孕产妇救治环节，为进一步加强孕产妇风险管理，缩短急诊滞留时间，降低孕产妇死亡率提供参考。

1 急诊接诊情况

1.1 门急诊量

2019 年1—12 月，某院产科门急诊量86 172 人次，相比 2018 年同期（80 026 人次）增长7.68%。急诊接诊孕产妇6 519 人次，相比2018 年同期（5 351 人次）增长21.83%。其中产科接诊6 481 人次，较2018 年同期（5 324 人次）增长21.73%，非产科科室接诊38 人次，较2018 年同期（27 人次）增长40.7%，高危孕产妇4 678人次，相比 2018 年（3 267 人次）增长 43.19%。

1.2 孕产妇一般资料

2019 年在急诊接诊的6 519 人次孕产妇中，从年龄分布上看，最大的47 岁，最小的17 岁，平均年龄30.4岁。35 岁以上的934 人次，占14.33%；从户籍地分类上看，非京籍孕妇1 568 人次，占24.05%。京籍孕妇4 951人次，占75.95%，其中北京朝阳区与昌平区孕妇4 621人次，占京籍孕妇的93.33%；从报销类型上看，享受北京生育保险的5 482 人次，占84.09%。自费860 人次，占13.19%。异地医保66 人次，占1.01%。公费医疗62 人次，占0.95%。新农村合作医疗45 例，占0.69%。商业及学生保险4 例，占0.06%。

1.3 收住院情况

急诊孕产妇因产科因素收住院2 842 人次；因非产科因素收住院18 人次，其中妊娠合并呼吸系统疾病4人次，占22.22%；合并心血管系统疾病 4 人次，占22.22%；合并神经系统疾病3 人次，占16.67%；合并消化系统疾病3 人次，占16.67%；合并外科疾病2 人次，占 11.11%；其他 2 例，占11.11%。

2 救治环节分析

2.1 接诊及评估病情

急救车转运孕产妇到达医院后，分诊护士做好登记交接，紧急将患者送入抢救室，迅速摆成合适体位，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配血标本）备用，建立患者急诊病历。首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素。通知产科医师到场，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱，做出妊娠风险评估分级。

2.2 启动急救绿色通道

医院设有孕产妇急救绿色通道，管理重点聚焦在院前救治与院内急诊交接、急诊紧急救治和后续治疗快速衔接3 个阶段[3]。紧急抢救的孕产妇，告知患者及家属病情及危重程度，签署《知情同意书》，采用先抢救后付费原则[4]，确保各项检查绝对优先。医技科室30 min 内出具X 线平片、CT 检查、超声及常规抽血结果报告（可以是口头报告）；药房优先配药发药；手术室10 min 内做好手术及相关物品准备，并通知手术相关人员到场；麻醉医师进行麻醉评估、选择麻醉方案。各科室全方位协调配合，提高抢救效率。

2.3 组织多学科会诊

结合孕产妇病情急诊产科首诊医师呼叫该科室二线。二线医师10 min 内到达并参与抢救[5]。对于合并内外科疾病、妊娠风险评估为红色的高危孕妇，二线医师需及时汇报科主任，同时上报医务处。医务处组织内外医技相关学科副高以上级别医师开展多学科急会诊，协同制订孕产妇个性化诊疗方案，确定方案后在会诊单上签字。抢救后病情得以控制的，由指定绿色通道快速收入院，专科医师负责转送至指定场所（产科、急诊或重症医学科等），密切监测并全程记录。

为使孕产妇得到全面有效救治，该院采用精细化管理模式建立孕产妇指挥抢救专家组，由院长任组长，主管副院长任副组长，医务处、护理部、产科、儿科、呼吸内科、神经内科、神经外科、心内科、重症医学科、麻醉科、及医技等相关科室负责人任组员[6]。专家组主要负责对高危孕产妇会诊并提出专业性指导意见。

2.4 转诊转运

病情超出医院救治能力的高危孕产妇，会诊团队明确转诊指征，做好转运前评估。医务处组织专家充分评估转运途中病情进展，计算转运所需时间[7]，并与上级孕产妇救治医院沟通，实现“无缝衔接”。为保障急诊孕产妇安全转运，该院细化孕产妇转运标准及干预措施，优化转运流程，确保转运过程中医务人员配备充足、资质合格、转运路线合理[8]。至少安排两人（通常1 位产科医生和1 位护士）陪同转运[9]，且具有识别母亲和胎儿安危状况的能力，掌握急诊分娩处理、新生儿窒息复苏、成人心肺复苏、静脉穿刺等技术能力[10]。妊娠合并内外科疾病的高危孕产妇还需加一位相关专业医师护送。

护送人员应随时与转入机构对接医务人员保持动态交流，及时通报孕产妇及胎儿病情，以便转入机构提前做好应急准备。到达目的医院后，将患者一般资料、相关检查结果、相应诊疗记录、病情评估记录、转运途中病情监测、相关文档记录（知情同意书等）进行详细交接[9-12]。

2.5 评审死亡病例及上报

孕产妇死亡是指妊娠开始至产后42 d 内与妊娠有关原因导致的死亡，不包括意外事故死亡。其死亡率也是反映当地医疗卫生水平、衡量国家和地区社会、经济、文化发展的重要指标[13]。急诊经抢救无效死亡的孕产妇，应于12 h 内完成科级死亡病例讨论。医务处组织院内危重孕产妇专家组开展院级讨论，按照WHO 推荐的十二格表法，明确死亡原因，提出改进意见，梳理抢救不足，总结经验教训[6]。同时逐级上报上级产科质量管理办公室。医院还建立孕产妇案例信息库，汇总危重孕产妇抢救成功案例、死亡案例及纠纷案例信息，结合专家评审意见进行剖析，作为产科医务人员学习教案[14]。

3 讨论

急诊孕产妇救治是医院综合能力的集中体现，实际工作中更需要发现、识别潜在风险患者，避免漏诊。抢救环节更是涉及急诊全流程管理，值得认真探讨[15]。

3.1 加大高危因素识别

产科医师接诊急诊孕产妇时不能滞于惯性思维，详细查体并汇报上级医师；非产科科室医师接诊急诊孕产妇，尤其是高于35 岁未规律产检的，应提高认识高度重视，加强与产科、急诊科沟通，充分利用多学科对于危重患者整体评估能力，最大限度减少漏诊[15]。离院时记录孕产妇去向和复诊时间，做好追访。同时要提高对育龄期妇女急诊宫外孕排查意识，识别高危因素。

3.2 缩短急诊滞留时间

救治效率是急救工作的核心，在最短的时间内实施紧急抢救是提高抢救成功率的第一要求[3]。有些孕妇妊娠合并内外科疾病，早期不严重且不易被识别，家属无危机意识，但如果漏诊病情加重可能危及生命；有些孕妇需要做一些必要的放射检查辅助病情判断，但家属及患者担心对胎儿造成影响，左思右想犹豫不定。以上两种情况经常导致与家属谈话沟通时间过长，增加急诊滞留时间。医院平时应加强放射检查与婴儿安全的相关内容科普培训。多学科会诊达成一致意见后，由专家共同与家属做好解释沟通，解答家属疑问。同时协调住院床位及手术相关事宜，避免各环节时间延误[15]。

3.3 及时传递转诊信息

目前各医院均已建立孕产妇急救绿色通道，但只有人员配备、设备设施等硬件投入是远远不够的，管理理念、制度规范和流程执行等软件建设更为重要[16]。为方便高危孕产妇转会诊，北京市形成了覆盖全市区的危重孕产妇网格化急救体系，抢救快速指定对接。上级医院接到孕产妇急救转运电话后，可以根据孕产妇病情提前开通绿色急救通道、准备抢救设备、腾出抢救床位，把接到患者后才做的一部分“串行”工作“并行”起来高效对接[16]。

3.4 强化急救演练预警

急诊孕产妇抢救来临不分时辰，医护人员必须做好召之即来、来之能战、战之能胜的准备。围绕孕产妇妊娠风险评估管理工作实施细则，医疗机构要针对每位高危孕产妇建立预警机制及快速反应团队（RRT），由发起者、反应人员、管理人员、质控人员组成，通过PDSA 循环，即“计划-执行-学习-反应”，不仅对RRT 整个实施流程进行演练[17-18]，还要对羊水栓塞、产后出血、呼吸心跳骤停等危重症抢救流程和预案“烂熟于心”，提高急诊医务人员对急危重孕产妇的抢救意识与抢救能力。另外，管理部门还要加大夜间、周末及节假日突袭演练，查找薄弱环节，总结应急经验，减少孕产妇不良结局发生。

综上所述，急诊孕产妇抢救质量直接关系到产妇及围产儿的生存。综合医院如何发挥学科优势，整合全院资源，规范抢救环节，开展风险管控及早期预警，多途径降低孕产妇死亡率，仍需进一步探讨。