规范化互联网医疗运行模式的建设实践

付丹，张彦，伍金林，袁梅

四川大学华西第二医院医务部，四川成都 610041

新时代中国面临着医疗卫生供给不均衡与人民群众日趋增长的高质量医疗卫生健康服务需求之间的鸿沟。与经济改革和社会发展取得的巨大成就相比，医疗体制改革却一波三折，至今还在不断探索和前进的道路上。虽然医疗行业和全国卫生水平也有长足进展，但现有医疗服务体系仍存在不少痛点，其中医疗资源结构性失衡问题，尤其是优质卫生资源总量不足与分布不均衡表现尤为突出，具体表现为医护人员数量短缺，基层医疗服务人员技能亟待提升，城乡之间、东西部之间医疗资源配置失衡以及医疗服务体系各专业队伍的构成不合理等问题，迫切需要利用信息技术来缓解此类供需矛盾。互联网作为一项革命性技术，犹如一股大潮席卷了零售、传媒、交通、教育等多个领域[1-2]，互联网医疗的快速发展在一定程度上解决了医疗卫生服务时间、空间上的问题，缓解了当前“看病难，看病贵”、医患矛盾激化等社会问题。 尤其对患者较多的医疗机构，开展包括在线问诊服务在内的互联网医疗服务，可以极大地改善就医流程，减少患者不必要往返医院的次数。但“互联网+医疗健康”在深刻变革医疗服务模式和患者就医行为的同时，也加剧了监管漏洞，增加了监管问题的复杂性[3]。

1 背景

1.1 传统门诊面临的挑战

国家卫生健康委统计信息中心2019 年1—7 月全国医疗服务情况统计显示，2019 年1—7 月，全国医疗卫生机构总诊疗人次为48.9 亿人次，其中三级医院总诊疗人次为11 亿，占总诊疗人次的22.5%，而三级医院仅占全国医疗机构总数的0.26%。 虽然目前国家推行分级诊疗，但群众对于高水平医疗的需求热度依然高涨[4]，且传统门诊体系存在着医疗资源分配严重不均、轻度病症问诊不必要占用优质资源、患者就诊存在距离和时间上的限制等问题。

1.2 政策要求

2014 年8 月，原国家卫生和计划生育委员会发布并实施《国家卫生和计划生育委员会关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》。自此，互联网医疗服务正式从政策层面得到明确的支持，互联网+医疗模式逐渐放开。

2015 年 7 月，《国务院关于积极推进 “互联网+”行动的指导意见》[5]中提出，开展“互联网+”益民服务，推广在线医疗卫生新模式，积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。

2018 年4 月国务院办公厅发布了关于《促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发[2018]26 号）[6]，指出鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。同年7 月，国家卫健委、国家中医药管理局联合印发《互联网医院管理办法（试行）》[7]，办法中“鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式”，同时也要求“互联网医院开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范（试行）》等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。患者可以在线查询检查检验结果和资料、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料。”这一管理办法较2015 年出台的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》更为具体，使医疗机构在互联网医疗建设方面目标更加明确。

2019 年10 月，四川省卫生健康委印发了《四川省互联网医疗服务监管指标（2019 版）》，文件中的55 个监管指标将通过四川省互联网医疗服务监管平台对医疗机构进行全程监管，保障线上诊疗安全及合规性。 该文件将监管要求更加细化，指标更加明确。

1.3 医疗机构面临的挑战

互联网医疗既带给了患者便捷，也带给了医务人员便捷，然而便捷性可能使医务人员在进行线上诊疗活动时忽略了医疗行为本身要求的规范性。与传统医疗诊疗不同的是，互联网诊疗缺少了医患双方“面对面”接触的过程，医务人员仅靠患者口述及上传的相关影像资料进行诊断，增加了误诊风险。 如相应的管理制度和监管办法未及时跟上，会存在较大的医疗风险隐患。

国家和省卫生健康委已制定的互联网医疗的政策方针，为医疗机构的互联网医疗建设提出了明确目标，但现有的互联网医疗建设规范不够健全，医疗机构对医生在线诊疗活动尚缺乏较细致的监管机制，相应立法相对滞后，相关监管内容多散在于各类规范性文件中，且并未给出明确的措施，监管内容多为原则性规定[8]。许多医院目前尚未形成适合该院的互联网医疗管理制度。而与线下医疗活动不同的是，线上的诊疗活动的开展必须依赖信息化，故在医患双方都能感受到互联网医疗便捷性的同时，医疗机构也要在第一时间考虑如何完善信息化监管手段，以保障线上诊疗活动中的患者安全。

2 医疗机构逐步建立健全规范化互联网医疗运行模式

为践行国家政策方针，深化公立医院改革措施，以患者为中心、以问题为导向、以患者满意为出发点和落脚点，该院在建立互联网医院的过程中，建立健全了相关管理制度，稳步推进在线问诊、移动支付、检查检验结果查询、配送药品等一系列功能建设，优先形成规范、共享、互信的诊疗流程。 同时医院对于线上诊疗活动产生的电子病历、药物处方、特殊检查等予以严格监管，以保障医疗质量与安全。

2.1 建立健全管理制度

互联网诊疗活动必须纳入医院职能部门监管范围，才能确保有序和安全。该院根据《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》等相关文件精神，成立互联网医院管理委员会，总体负责互联网医院行政审批、运营管理、事务协调等。委员会下设医疗质量管理部、药事管理部、财务绩效管理部、市场推广管理部、法务部，具体负责互联网人员的准入及退出标准、在线诊疗服务流程、医疗文书管理、电子处方管理、药事服务流程等事务及管理工作。同时制定了在线问诊管理办法， 明确了在线问诊医务人员资质要求、在线问诊病种范围，制订了在线问诊病历及处方质量控制及评价管理办法，以规范在线问诊相关医疗行为，同时明确了在线问诊投诉及纠纷处理流程。

2.2 制定严格的监管机制

医院制定了一系列互联网医疗监管机制以保障医疗安全。其中包括：①医师准入制度：要求主治医生及以上职称的医生方可申请进行互联网诊疗活动；对于部分特殊的检验检查，如需要母婴保健技术（产前诊断）资质才可开具的检查，在信息系统中进行相应限制；对有多次属实投诉或严重医疗纠纷的医务人员有互联网诊疗退出机制等。 ②在线问诊处方管理规定：医师在线开具处方时应当符合《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《医疗机构处方审核管理规范》等规定，并且对部分特殊药物有额外限制条件。 ③特殊检查权限规定：对于部分特殊的检验检查，例如需要产前诊断相关资质的医生才可开具的检查，在信息系统中进行了开单人员权限的相应限制。 ④加强知情告知：患者在互联网医疗服务注册时，或在每次接受互联网医疗服务前，对患者提前做到风险提示和知情告知。

2.3 建立互联网医疗电子病历

虽然在线问诊的所有语音、图片、视频的原始材料院方都已保存，但要求医生书写在线问诊的电子病历十分必要，尤其是医生需要开具用药及检查检验医嘱时。故医院在2019 年为患者建立了互联网医疗电子病历，要求所有在线问诊均应书写电子病历，且线上就诊的电子病历与线下门诊病历基本内容一致，医生未完整书写电子病历时，医生无法开具线上医嘱。同时运用信息化手段降低医生手机端书写病历的困难。该院利用语音识别技术实现医师语音精准识别并进行文字转化，减少医师打字频率。实现检验检查结果自动导入，避免来回切换界面造成医生使用不便。同时，职能部门将病历质控的范围扩展到在线问诊电子病历中，质控要求与线下门诊病历质控要求一致，对电子病历的完整性、内容合理性进行抽查，对书写不完整不规范的电子病历进行经济处罚。

2.4 对线上诊疗处方进行更加严格的规则限定

对药品使用的监管，无论是线上诊疗，还是线下诊疗，都是必不可少的重要一环。 各医疗机构在符合国家及省卫生健康委总体要求的前提下，还可根据自身特点来做相应的线上诊疗处方的条件限定。该院通过信息化做出线上诊疗处方的规则限定，较线下诊疗处方更加严格，既满足对处方权限的严格监管，又兼顾对重点监管药品的监管。 具体措施包括：①在线门诊需要开药的常见病、慢性病患者，必须有3 个月内的线下就诊记录；②注射药物、高危药物、抗菌药物等均进行权限限制；③不得开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品处方；④单次门诊处方金额较大时系统做出提示，提醒医生避免开具大处方，需要医生再次确认后方可开具；⑤采用智能审方系统，审方规则与实体医院审方规则相同。并将上述规则在患方开始在线问诊前，提前告知患者，避免因无法满足患者需求而引发投诉。

3 规范发展互联网医疗的建设效果

3.1 缓解门诊压力，提高专家资源利用率

在线问诊在一定程度缓解了门诊压力，尤其是对于患者较多的三级医疗机构，开展包括在线问诊服务在内的互联网医疗服务，可以极大地改善就医流程，减少患者不必要往返医院的次数。

2020 年1—9 月该院在线问诊人次数达21.4 万余人次，参与的医务人员专业涵盖全院所有临床科室，为患者带来极大便利，也为疑难患者留出了更多的专家门诊资源。

3.2 建立线上诊疗活动监管机制

在线问诊电子病历的应用、医疗全流程的信息化监管，让所有互联网医疗服务产生的数据留下痕迹，可查询、可追溯，为在线问诊的质量与安全提供有效保障。

医院加强互联网医疗管理制度的培训和落实，将线上诊疗活动纳入医院职能部门监管范围，包括在线问诊电子病历质控、处方点评、投诉管理等，对线上诊疗活动中出现的不规范医疗文书、诊疗行为，与线下诊疗做同等处罚。 同时，线上诊疗产生的医疗信息均接入四川省卫生健康委“医疗三监管”平台，接受外部监管。 通过上述办法，逐步规范了医务人员的线上诊疗行为。

3.3 优化了在线问诊中药物配送服务

对于在线问诊开具的处方，经药师审核后，委托符合条件的第三方机构配送，开启了医院处方信息与药品零售消费信息互联互通的新格局[7-10]。

3.4 患者满意度持续上升

在线问诊更加有效地对患者进行了分流，患者在享受在线问诊带来的便捷就医服务的同时，也提升了医院服务满意度，在一定程度上缓解了医院排队拥堵的问题，为患者平均节省近50 min 排队等候时间，也缓解了部分“看病难”的问题。

4 结语

“互联网+医疗”作为一种新兴的医疗模式，既带来了前所未有的便捷性，也有许多需要完善的地方。医疗行业本身的特殊性也导致了对互联网医疗的监管和限制必然会更为严格。四川大学华西第二医院通过建立规范化互联网诊疗运行模式，并将诊疗数据实时接入四川省互联网医疗服务监管平台，进行全程监管，搭建安全“防火墙”，保障了线上诊疗的安全和合规性。