县域医疗共同体下乡镇卫生院发展状况与对策研究

李沙，钱东福

南京医科大学医政学院，江苏南京 210029

县域医疗共同体是我国为全面提高基层医疗卫生服务机构的业务水平和服务能力所形成的一种全新的组织模式[1]。其主要实施方式是根据不同区域的特点、卫生服务机构的数量以及县级医院的医疗水平差异等实际情况，以县级医院为龙头，其他卫生服务机构为主要成员所形成的医疗卫生服务共同体[2]。 县域医疗共同体通过整合不同医疗机构和组织机构的资源，实现县域内医疗卫生资源的合理配置，以提高区域内整体的医疗服务水平[3]。目前，县域医疗共同体建设已经成为我国构建整合型医疗卫生服务体系的重要组成部分，随着国家的大力推广，现已在部分地区取得了一些成绩和经验[4]。在开展县域医疗共同体建设的过程中，乡镇卫生院扮演着承上启下的纽带作用。为了解县域医疗共同体下乡镇卫生院的发展状况，该文以L 县为例，对医共体实施后乡镇卫生院的发展状况进行分析，并提出相关建议。

1 县域医疗共同体实施后乡镇卫生院的发展成效

1.1 逐步形成分级诊疗体系

在县域医疗共同体实施以后，乡镇卫生院向县级医院转诊的患者逐渐增多，同时，县级医院转向乡镇卫生院患者的数量也有所增加，说明分级诊疗体系已经初步形成，更加方便为群众提供更好的医疗服务。但是，值得注意的是，由乡镇卫生院向上级县医院转入的患者数量远远要高于县医院向乡镇医院转入的数量，分析其原因可能是分级诊疗体系虽然已经形成，但相关制度还不是很完善，在县域医疗共同体内仍然缺乏明确和统一的双向诊治标准，尤其对于一些特殊疾病、特殊患者的诊断和转诊规范仍然不明确，同时缺乏有效的监管措施。 此外，乡镇卫生院医疗条件相对匮乏，硬件设施不够完善，缺乏专业的医疗设备和人员， 导致患者主观意愿不愿意转诊。 但总体上来讲，乡镇卫生院与县级医院分级诊疗体系的形成，使患者疾病治疗效率和效果整体上都具有很大的提高。

1.2 医疗收入逐渐增长

在诊疗患者数量增加的同时，乡镇卫生院的医疗年收入呈逐年增长的趋势。乡镇卫生院医疗卫生收入的稳步增长有助于提高卫生院本身的抗风险能力，在卫生院整体运营状况良好的情况下，其没有负债的风险，还能增强其面对突发事件的应急能力。 此外，乡镇卫生院较高的医疗收入可提高对专业型卫生人才的吸引能力，吸引更多的专业人员到卫生院工作，同时也避免了本土高水平人才的流失。通过逐渐吸收高水平的卫生专业人才以提高本地的医疗卫生水平，从而逐步提高群众对基础医疗机构诊治的信心，进一步提高医务工作者的收入。在县域医疗共同体实施以后，统一的财政管理制度加强了自己的合理分配和利用。财政每年会提供一定的补助经费，由县级医院统筹安排，根据实际情况投入到乡镇卫生院中。

1.3 诊疗能力显著提高

乡镇卫生院诊疗能力提高主要体现在医疗服务数量和质量的提高2 个方面。 通过调查发现，在县域医疗共同体的作用下，乡镇卫生院的每年的入院患者人数、出院患者人数以及患者的手术数量均呈稳步上升趋势，其中，患者的入院人数和出院人数上升数量更为明显，以上结果充分说明乡镇卫生院的诊疗能力和水平显著提高。其根本原因主要是由于在县域医疗共同体实施以后，各个医疗机构互相帮助、互相扶持，初步形成了穿、帮、带的帮扶体系。另一方面，以县级医院牵头，会定期派专业技术人员对乡镇卫生院的业务进行指导，使医务人员的医疗能力得到改善。 同时财政资金的支持，进一步推进了乡镇卫生院医疗设备的更新、基础设施的改善，并根据各地区需要，统筹分配县级医院的闲置设备，将其发放给有需要的卫生院，此举措也大大提高了乡镇卫生院的诊疗能力。

2 县域医疗共同体实施后乡镇卫生院的面临的问题

2.1 乡镇卫生院服务能力有待提高

乡镇卫生服务院作为基层医疗卫生服务的重要机构，每天要接诊的患者数量较多，工作任务十分繁重。在实施县域医疗共同体后，乡镇卫生院不仅要承担着本地区群众的基本医疗卫生服务，同时还需要承担家庭医生的签约工作，导致工作量大大提高。 随着患者数量的增多，导致医生每天承担的患者数量剧增，每周工作的时长严重增加，大部分医务工作者都存在超负荷工作的现象。由于长期的超负荷工作，会使医生及护士出现疲惫、倦怠等现象，在面对患者对病情或其他疾病相关问题的询问时，难免会出现服务态度不好，或由于时间紧迫不能充分解答患者问题的现象，进一步导致了服务质量的下降。

2.2 缺乏专业卫生技术人才

目前，随着我国医疗卫生事业的发展，我国对专业型卫生技术人才的培养格外重视。近年来医生和护士等医疗人员的数量逐渐增加，但与其他发达国家还存在一定差距[5]。 我国农村的医疗卫生单位现在普遍存在人力资源数量不足、整体素质不高以及结构搭配不合理和配置不平衡等问题。 在多数乡镇卫生院，职工工资的发放主要来源于医疗收入，没有固定的工资保障，整体收入和待遇普遍偏低，导致高学历的卫生专业技术人才不愿意进入乡镇卫生院工作。 此外，在实施县域医疗共同体后，乡镇卫生院的工作内容与以往相比更为复杂，对医疗卫生人员的技术要求更高，但是部分在职的工作人员依然不思进取，不求上进，其专业水平远远满足不了患者的诊疗需求。 同时，部分专业技术能力较强的医生和护士不满足于目前的工作条件和工作状态，找到更好的工作单位以后就另谋高就，导致有能力的专业技术人员进一步流失，严重的乡镇卫生院甚至无法开展基本的诊疗工作。由于缺乏专业型的技术人才，也会导致群众对乡镇卫生院的医疗水平持怀疑态度，认为乡镇卫生院缺乏相应的诊疗能力，使其很难进一步发展。

2.3 政府财政资金投入不足

乡镇卫生院的主要职能是承担着该区域的疾病预防、妇幼保健以及医疗卫生等。 但是由于目前政府用于保障农村基本医疗卫生服务的经费投入不够，在实施县域医疗共同体后统筹资金制度不完善，导致财政保障力度不足，导致部分乡镇卫生院入不敷出。 在财政资金投入不充足的情况下，乡镇卫生院只能把自己的业务重点放在收入上，以保证职工工资的正常发放以及卫生院的日常工作运转。此外，乡镇卫生院想要不断发展，需要引进专业型的技术人才和专业的诊疗设备，资金投入不足不仅会导致人才的流失和缺乏，同时也使其缺乏相应的诊疗仪器，进一步导致乡镇卫生院发展停滞不前。 虽然财政每年都会对乡镇卫生院有不同程度的财政补助，同时也会采取其他多种办法进行财政支持，但由于缺乏必要的保证机制，目前对乡镇卫生院的财政投入远远满足不了广大群众的健康需求。

2.4 收入分配不合理

乡镇卫生院的收入主要来源于医院的绩效，然而，目前关于乡镇卫生院的绩效分配一直没有明确的文件规定，每个卫生院在实行绩效分配时均按照自己的实际情况进行处理，导致分配比较混乱，容易出现分配不合理的现象，对医务工作者造成很大的影响。 在实施县域医疗共同体后，由于县级医院牵头，其他乡镇卫生院等共同参与协作进行医疗服务，但是关于医院的绩效收入分配确缺乏统一的分配方案和相关的指导意见，导致绩效计算的方法和方式多种多样， 分配的方案也不尽相同。此外，除了绩效分配的差异外，部分医务人员为了追求收入，直接根据检查单的数量提成作为绩效的奖励，导致其为了追求经济利益而忽视了社会效益，给人们群众造成不必要的损害。 同时，由于乡镇卫生院医疗医疗水平和医疗条件的限制，其整体医疗水平相对县医院等还是处于较低水平，因此，卫生院的重点发展主要集中在一些能够创造高利润、高价值的科室和医务人员身上，例如中医科、口腔科、理疗科等，这样就会导致个别科室的医生收入相对较高，与其他科室的员工收入差别很大，不仅不利于卫生院整体医疗水平的提高，同时也会造成部分员工安于现状、不思进取的心理。

3 建议

3.1 加快人才的培养和引进

基层乡镇卫生院想要不断发展，加快人才的培养并引进专业型技术人才是重中之重。首先，要加强对现有基层乡镇卫生院医疗人员的培养工作，提高其业务水平。乡镇卫生院可根据自己的实际情况，定期组织医务人员进行业务培训，每周、每月进行业务汇报，科室之间相互交流，总结在工作中遇到的问题；可定期派医务人员到县级医院或省级医院进行医务学习，学习其他医院的宝贵经验，同时，县级医院也要定期派人走到乡镇卫生院中指导工作，更有利于提高他们的业务水平。此外，更重要的是，落实并探索新的人才引进机制，鼓励并吸引高学历的毕业生到乡镇卫生院工作，增加县域医疗共同体内专业人才的数量，为其提供良好的工作条件和工作待遇；对于长期在乡镇卫生院工作的具有高级职称的专业人才，要适当提高其工作待遇，改善其工作环境，避免人才进一步流失。

3.2 完善卫生管理制度

完善的政策保障是确保县域医疗共同体有效运转的关键。县域医疗共同体的建设涉及到多个系统的共同参与，其中主要包括卫生健康、财政、医保、组织人社等部门的相互配合，共同为人民群众提供连续性的医疗服务[6]。与其他单一的管理模式相比，县域医疗共同体下的管理模型更为复杂和繁琐，隐私更需要建立完善的管理制度。在人力资源管理上，医院应建立适用于所有人员统筹的使用机制，充分实现县域医疗共同体下用人的自主权，在人员的招聘和分配时，根据相关规定统一设置岗位、统一招聘、统一分配人员使用。在对各类专业型技术岗位的评比时，制定统一的评比标准，对在各领域拔尖的专业型技术人才在评定职称时制定相关的优惠政策，以鼓励和激发各类人才工作的积极性。

3.3 加大政府投入力度

政府财政资金的投入对县域医疗共同体内乡镇卫生院的发展至关重要，根据不同地域的实际情况，其投入的形式和侧重点也应该有所不同。对于基层乡镇卫生院来说，政府应该充分考察其基本医疗卫生服务情况，评价其医疗卫生服务现状及目前主要面临的问题，结合乡镇卫生院的主要发展诉求和县域医疗共同体内对乡镇卫生院整体的规划和未来的发展方向，确定其财政补助资金，从而全面解决乡镇卫生院的突出困难，让乡镇卫生院进一步发展无后顾之忧。 此外，在增加财政投入数量的同时，还要根据乡镇卫生院患者的数量、医护人员的比例等，更合理分配资金，如将更多的资金投入于提高医疗卫生专业人才的培养、购置先进的诊疗设备等方面，提高其基础医疗水平。同时，对于在县域医疗共同体下对乡镇卫生院进行帮扶的县级医院财政应当给予专项资助资金，以表示对医院的投入、医务人员辛苦劳动的肯定，例如对乡镇医院进行技术指导的专家给予一定的经费补助，对乡镇医院进行技术培训的医生给予劳务补贴等。

3.4 明确分工协作机制

在县域医疗共同体的实施下，分级诊疗是实现医疗卫生服务一体化的重要手段，也是我国目前最重要的政策之一[7]。 推行分级诊疗工作的关键在于各个医疗卫生机构的相互配合与合作，要做到放得下、接得住、接得好[8]。建立分级、分诊的标准主要包括技术和流程的标准建设两个方面。技术的建设标准主要应根据各个地区的实际医疗情况，明确相应疾病的诊断特征，从技术层面制定出疾病的病种、病情与相应的分级标准[9-10]。 流程的建设标准主要是指通过制定双向的诊疗流程标准，明确接诊双方的医务和责任，从而规范诊疗操作流程，从而确保患者的资料能够在转诊后到达接收机构，不耽误患者疾病的治疗工作。医院可根据实际情况，建立相应的诊疗服务清单，明确县级医院以及乡镇卫生院医疗服务范围，为乡镇卫生院在今后工作中扩大工作和服务范围奠定了一定的基础，同时也为分级治疗制度打下了坚实的基础。此外，在县域医疗共同体实施后，医院可建立内部分工协作机制，制定在共同体内乡镇医院可首诊的疾病种类、牵头医院收治的疾病种类，从而更好地完善双向转诊的工作细则。

综上所述，在县域医疗共同体的实施下，乡镇医院的发展取得了不错的进步， 但是仍存在一些问题和不足。 要保证县域医疗共同体的不断发展，就需要不断完善卫生管理制度，明确各部门的分工协作机制，同时政府层面要加大财政补贴力度，从而充分调动各方人员工作的积极性，保证县域医疗共同体的发展稳步前进。