DRGS 付费对医院管理的影响

黄中华

暨南大学附属口腔医院核算社保科，广东佛山 528300

随着社会的进步和发展，传统的医疗项目付费存在严重的弊端，已经不能完全适应人们的医疗服务需求。国家对于医疗领域的改革不断深入，开始探索多元复合支付模式。佛山市2018 年起，积极引入DRG 分组结合点数法付费的支付方式改革，这种财务收支模式的变革，对于医院来讲是一次新的挑战，也是发展过程中，进一步提升自己的医疗服务质量，提升患者满意度的重要发展机遇。 医保应用DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。 通过DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范， 医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷[1]。 通过DRG 付费模式的改革，医院的医疗工作人员可以把更多的精力放在如何改善患者的治疗效果和治疗质量，患者也不必过于担心自己的医疗成本远超于正常的水平，但是这种付费模式本身标准和权重的科学性与否直接关系到医院的实际效益和患者的医治效果，另一方面对于医院本身的管理体系也提出了更高的要求[2]。

1 关于DRGS 付费模式

按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGS）付费模式源于美国，其主要目的是控制不断增长的卫生费用，以保障医保基金的安全和医疗保险的持续发展。DRGS 收付费方式作为预付打包的一种收付费方式，降低了医院的财务压力， 避免医院通过过度逐利药品销售、医疗服务、医用耗材耗损获取收入，鼓励医院将更多的资源与管理精力投入到医院质量当中，从而优化服务质量[3]。 DRGS 是按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际医疗资源消耗水平高低等情况进行病种分组，管理者通过公开分组逻辑、分值（费率）确立过程、确立和调整完善各组之间的相对比价和权重关系，从而达到其在费用控制、临床效率、医疗质量管理和医保付费方式等方面的控制和督导作用。这种付费模式有利于患者不同的病情能够在一定的病种分类下按照相应的收费标准进行治疗，患者的医药支出会在一定程度上受到严格的管控，这对于医院的服务模式的转型也是很大的考验，对医院的精细化管理提出了更高的要求[4]。

2 运用DRGS 付费模式的重要意义

2018 年全市实行DRGs 支付的病例为70.8 万份，总体运行稳定，有效控制费用不合理增长。 2018 年最终纳入结算的103 间医院中，共44 间医院出现结余留用，占全市医院的42.72%。 2018 年普通住院人次同比增长3.97%，人次均总费用增长5.23%，未发现医疗机构出现为“多挣工分”而导致住院人次与次均住院总费用快速增长的情况。 个人自付比例较2017 年也有下降，为35.39%；人次人头比上涨0.01，这表明2018 年患者个人医疗负担与重复住院情况与2017 年无明显差异， 总体运行稳定。 同时支付改革促使医院优化收治结构，促进分级诊疗的效果初显，2018 年各级别类别医院在基准点数小于100 点的病组中，收治的住院人次占比均下降，其中三级三类医院人次占比下降3.69%， 下降幅度最明显，推动三级三类医院严格把控住院收治标准，主动减少病情较轻的患者入院，主动优化自身病组结构，推动相关患者前往低级别类别医院救治，促进分级诊疗。 在基准分值为100~300 点的病组中， 二级二类医院上升最快，占比增长2.65%。从整体上看，DRGs 支付方式改革能够促进不同治疗难度的患者合理分流，推动医院主动开展分级诊疗[5]。

以往的“总额预付”付费模式下，医院通过现有的资源和医疗条件对患者开展治疗，各个医疗服务项目之间是割裂的，医院过于追求经济效益的前提下，将会造成医疗费用过高的情况，这成为过度医疗造成的高昂的医疗费用的根本原因。而DRG 结合点数法付费模式的则可以按病组付费标准，通过病组定额费用来约束医院控制成本，倒逼医院尤其是医生对医疗服务成本进行严格的控制。这种模式能够实现医疗资源的优化配置，降低医疗资源的浪费，为患者能够节省医疗费用的支出。更多的医疗机构不再通过药品加成以及耗材等过度医疗的方式追求经济效益的提高，他们的工作重点开始转向提升医疗服务的质量以及节约医疗成本等方面进行加强[6]。

这种付费模式的改革实际上是对医疗服务模式的改革，是对医疗机构管理体系的重塑，在运行的过程中，医院需要和新的付费模式实现对接，改变原有的运行机制，进一步提升了医院的精细化管理的能力[7]。

3 当前医院在运用DRGS 付费模式存在的问题分析

3.1 和医院的业绩考核难以实现有机对接

DRGS 付费方式在和医院的对接中，主要在考核绩效以及具体的运用中需要进一步的完善。 首先，一些原来认为必要的检查项目可能会被省略，出现患者不充分治疗的现象。对于患者而言，他们更关注的是治疗效果。若因为付费方式改变，医院过度注重成本，导致患者得不到充分的治疗，只会进一步地恶化医患关系。其次，同一病组不同病情采用相同的支付标准，医院会更倾向于选择病情较轻或相对年轻的患者。相比于年老患者，年轻患者所患疾病的严重程度相对低，且并发症少，容易导致医院不愿意接收高龄患者或者推诿重症患者的行为发生。其次通过过度编码将没有并发症的诊断升级为有并发症等高套编码行为获得更多点数的行为[8]。 设置还通过分解住院等行为增加结算次数，为增加自身业务量，提高出院人数，医生会安排患者提前出院，或是诱导患者分解住院，通过获取社保结算次数来获得更多结算额度，以此提高科室每月的绩效奖金，这种行为无形中增加了医院人员经费支出， 还给医院的运营带来不良的影响，降低患者的满意度。 只有把DRGS 付费方式和医院的业绩考核等工作结合起来，才能更好地发挥作用[9]。

3.2 增加了医院财务管理的复杂性

传统医疗费用支付模式中，财务风险主要集中于医保和患者自身的支付能力，医院根据患者的实际支付和医保情况进行结算，造成的结果就是医院容易给患者进行过度治疗，患者往往会付出超过正常水准的医疗费用，过度医疗的事件时有发生。另一方面原有的医保报销模式所产生的超出正常费用的报销，会造成医保社保基金入不敷出，资金的合理利用率低，整体的支付报销比例难以起到应有的保障效果。 DRGS 付费方式的实施使得原有的付费模式有了相应的改进，但是医院在管理中需要对原有的管理机制实现合理的调整，尤其是对医疗工作人员的绩效考核方面的改变给医疗资金的回收增加了不确定性，医保基金不再给医院进行足额支付，超出正常标准的医疗费用会增加医院的医疗成本，医院只能自己承担超出正常部分的责任[10]。

3.3 缺乏有效的内部监管机制

DRGS 付费模式的实施，医务工作人员在开展工作时会从各方面按照DRGS 付费方式进行成本的控制和业务的选择。这就容易造成一些综合性重病的患者容易遭到医院的“嫌弃”，甚至一些医护人员会选择更符合标准治疗的疾病患者，医生为了使得治疗标准符合相关的要求，会在患者还没有完全康复的情况下出院，这样做的目的是为了防止医疗费用的超标[11]。 而对于重症患者或者综合性疾病患者医院则会要求转院或者先出院再住院的模式开展分阶段的治疗。这样造成的结果就是会影响患者正常治疗的开展，一些重症患者为了控制医疗成本牺牲用药的种类和药量，医院的运转效率和服务质量均会受到明显的影响[12]。

4 提高医院应用DRGS 付费模式的对策建议

4.1 实现医疗管理信息系统的进一步优化

DRGS 付费方式的最终应用是需要以管理信息系统为平台实现的，离不开管理系统的技术支持。 DRGS付费方式的实施、维护和更新离不开发达的医疗信息系统建设，能够进行完善的信息管理，包括各类疾病的信息分类、编码以及建立相应的统计分析库等。 疾病的分类方法、各类病例组合的合理性是DRGS 改革的关键，但疾病的种类、治疗模式、医疗技术处于不断变化中，DRGS体系也需要适应疾病谱的变化做出适时调整，提供更加规范的医疗数据参考值[13]。除此之外，DRGS 编码系统中编码的准确性、病例分组的详细度也依赖于医疗信息化系统的自动核算、统计、汇总、分析、审核等功能，尽最大可能性避免产生诊断升级、编码虚报等问题。 只有实现了医疗信息的共享与同步，才能医疗服务水平进行实时监测成为可能。 因此今后的工作中，DRGS 付费方式管理系统需要进一步的升级完善，尤其是和各个地区以及各类医院的实际运营能够结合起来，要起到应有的效果，规范医院的运转和发展。

4.2 通过精细化绩效管理模式实现DRGS 付费管理内容的衔接

医院的绩效考核管理模式要和医院的DRGS 付费管理内容进行有效的衔接，根据医生在平均诊治患者的医疗费用清单中得出总体的业绩数据，这样能够最大程度保证患者的治疗效果，也能够根据医生的实际工作量和诊治的成本控制进行绩效的核算。 医院可参考基于RBRVS+DRG 相关指标的绩效分配模式，通过计算临床人员工作量，以临床医师实施项目中所需医师资格、付出时间、项目执行难易度、项目执行风险、物价支付高低等因素，作为绩效核算的依据。结合DRG 在综合考虑疾病严重程度和复杂性的优势，以RBRVS 克服单纯DRG 考核无法实际体现不同医疗服务项目之间技术和风险的差异，克服DRG 支付刺激医生选择风险含量低，技术含量低的医疗项目的劣势，更有效地对不同科室，同一科室不同时间段、同一科室内每位执业医生之间的工作量、服务绩效等相关指标进行核算，体现医护人员劳动的风险程度、技术水平[14]。

同时薪酬制度的体系设计要增加考核的弹性化设计，尤其是增加一些重症和综合型患者实际发生费用的比例，这样能够给予医生在处理患者的病情时有一定的自主权，可以在相应的体系下完成患者的治疗。 各个医院的科室设置和DRGS 付费模式的内容要进行具体的衔接，每个医院的具体科室的细化内容有所差别，这就需要以精细化的管理模式实现和付费管理内容的衔接，通过定性分析和定量分析相结合的原则，构建综合性评价维度，最大程度地提升医生工作的积极性[15]。

4.3 完善医院管理的内部监管体系

医院在实施DRGS 付费模式下，要不断完善内部监管体系，通过病例的临床路径管理和全过程的病案首页质量监控保证医生对于各类患者的诊治质量。同时对患者的住院时间和病床、耗材的使用进行整体的动态监督，保证医院整体的成本控制在合理水平，在对医院现有的财务数据进行分析的基础上，还要根据DRGS 付费管理系统中的实际发生的财务信息进行对比，确保各项实际支出的真实性和准确性[16]。 在此基础上还要对医生开展的医疗服务进行定性检查，防止出现利用患者假报病情以及没有实现彻底治疗强制出院的现象，同时还要杜绝医生在治疗患者时出现挑选患者、不合理的要求患者转院的事件的发生，一旦发生要通过内部的监管体系进行第一时间的上报处理，需要通过制度甚至是法律手段进行干预，杜绝医疗案件的发生[17]。

该市是国家DRGs 试点城市。实施DRGs 两年多来，医院总体反映良好，但客观上也对医院管理提出了新的要求，医疗质量不能放松的同时，要加强成本管理，保证医院的健康运营[18]。

5 结论

DRGS 付费模式在当前很多国家都有了广泛的应用，取得了很好的效果。虽然在实际应用中会出现一些问题，但是总体来看是利大于弊的，应该实现进一步的推广和完善。该文通过对当前医院在运用DRGS 付费模式存在的问题分析，主要包括和医院的业绩考核难以实现有机对接，增加了医院财务管理的复杂性，缺乏有效的内部监管机制3 个方面。 最后是提高医院应用DRGS付费模式的对策建议，从实现医疗管理信息系统的进一步优化，通过精细化绩效管理模式实现DRGS 付费管理内容的衔接，完善医院管理的内部监管体系方面进行着手。