浅议住院医师规范化培训工作中的档案管理

姚兰兰，吴辉

1.青海省第三人民医院综合档案室，青海西宁 810007；2.青海省第三人民医院心身医学科，青海西宁 810007

住院医师规范化培训（简称“住培”）是当前我国培养临床高层次医师的有效途径，是医学临床专家形成过程的关键所在，也是医学生毕业后教育的重要组成部分。各住培基地为加强基地建设、师资建设、住院医师的培训质量和水平，优质高效完成住院医师培养任务，住培档案管理在其中起着举足轻重的作用，它是住培管理工作的成效的依据和衡量,对住培医师人才的培养有着不可衡量的意义。 因此，做好住培档案的收集、整理和归档，进行动态管理，并开发和利用住培档案，充分发挥其凭证价值、参考价值、资料价值、科研价值，能有效改进和提升住培基地工作质量和水平。

1 住培档案的特点

住培档案真实记录了住院医师规范化培训的全过程，记载了各类规章制度、管理措施、实施记录、教学活动、业务管理、工作学习、竞赛考核等，客观反映了基地的培训水平，是带教老师的工作成果的真实反馈，是住培医师学习情况的静态呈现，有助于住培基地的质量的改进和提升，有助于带教老师和住培医生的个人成长，也是上级部门审核评估时重要的支撑材料。

1.1 来源分散

住培工作牵涉的部门和人员广而多，并且具有周期性，每届学员不同阶段的培养都是一个教学周期,使得档案来源分散，分类复杂。

1.2 内容繁杂

住培档案涉及基地或科室基本资料、住培医师资料、培训资料、考核资料等，内容多样繁杂且具有系统性。

1.3 收集繁琐

每位住培医师入科轮转始末及各类培训、考核结束后都要进行记录存档，且资料载体多样，如文件、表格、教案、课件、照片、视频等。

1.4 调阅频繁

在培训质量控制、分析，学员培训完成情况检查，财务核算统计、上级部门检查评估时均需调阅档案，所以在提供调阅时有较大流动性。

2 住培档案的管理原则

住培档案根据其管理部门、资料分类等不同属性，建议遵循以下管理原则。

2.1 分级管理原则

住培基地主要涉及管理部门、专业基地和轮转科室。管理部门是住培基地政令上传下达、协调督导的重要部门，主要负责建立培训管理组织体系、规章制度与岗位职责、管理流程与培训实施、督察、质控和反馈机制。 专业基地是培训及教学活动计划与实施的主要部门，轮转科室是临床实践和教学培训活动的主要实施部门，因此，每个部门形成的档案既有区别又有联系，要相互取长补短、交流借鉴，实现档案管理的连续性和完整性。

2.2 及时归档原则

住培档案要及时归档，包括基地批件、各级红头文件、基地基本条件、门急诊量、住院人数、床位数等，值班表、入院登记本、病案室统计表、住院医手册、考勤、病例病种、技能操作、管床数等，原始记录、教学活动、出科考核、试卷反馈等。管理部门要强调及时更新，并进行定期抽查，做到专人保管，借还登记。

2.3 科学分类原则

住培档案可按照年限、用途、来源、项目、其他等进行分类管理。

2.4 质量控制原则

可从部门及职能上进行不同层面的质量控制，具体如下。

住院医师：严格按照轮转计划轮转，保质保量完成培训任务，及时记录，杜绝病例、病种虚报，严禁模仿上级签字。

带教老师：了解带教住培医师的基本情况，耐心带教，认真检查并修改病程、病历及各类医疗记录，严谨完成出科考核，仔细检查考核手册填写情况。

专业基地：负责人重视，带教老师及住培医师配合，管理部门指导，住培秘书全面收集，科学分类，按时及档。

管理部门：档案管理制度明确，专业基地配合，定期督导，专人负责，全面收集并及时归档。

2.5 答其所问原则

按照档案管理要求，要确保档案盒侧签内容与档案内容一致，档案目录标题及页码与档案内容相符，档案保存完整、连续、无脱节、无遗漏。

2.6 专人管理原则

①尽可能不要频繁更换管理人员，若更换后要进行详尽的交接工作，不能因为管理人员的更换而影响档案管理。 ②档案管理人员要熟知档案相关知识，系统掌握档案收集、整理等各项技能，与时俱进地做好档案管理工作。③档案管理人员面对枯燥、繁琐、庞杂的档案管理工作应爱岗敬业，坚守初心，耐心细致、踏实严谨做好档案管理工作。④档案管理人员应具备良好的沟通、协调能力，熟悉住陪相关部门的工作环节和方式，既能及时、全面地从各个部门收集资料，又能迅速、有效地为各部门提供查询和借阅服务。⑤档案管理人员不能故步自封，转变管理理念，加强培训学习，并同其他住培基地开展经验分享和交流，取长补短。⑥档案管理人员要熟练掌握现代化计算机操作技能，顺应档案数字化管理要求。

3 住培档案的管理方法

要借助于国家和省级住院医师规范化培训信息管理平台，实现对住培档案更便捷、有序、规范、安全的档案管理，做到严、收、编、用、管。

“严”,即指档案管理部门要强化住培档案工作重要性的认识，做到纪律严明、作风严实、工作严谨。

“收”,即指档案管理部门要全方位、多渠道地收集在一定时期内形成的各个门类、各种载体，具有一定保存和利用价值的档案资料。

“编”,即指档案管理部门要有计划、分步骤地编撰住培档案史料和参考资料，要在编研的形式上、内容上、范围上实行转变。

“用”,即指档案管理部门要充分开发利用住陪档案信息资源，提高住培档案利用率，并加大宣传和利用。

“管”,即指档案管理部门要依法管理档案资料，并对各专业基地的档案工作进行监督和指导，抓好安全管理、教育管理和制度管理。

4 存在的问题和建议

经过认真梳理住培档案管理工作，结合各地实际情况来看，受多方面因素的影响，住培档案管理参差不齐，该文从培训基地、专业基地、带教老师、住培医师4 个维度归纳总结存在的共性问题和个性问题，并提出以下管理对策和建议。

4.1 共性问题及建议

4.1.1 培训档案管理制度不明确统一 缺乏科学规范的住院医师规范化培训档案管理制度，住培档案归档的范围、标准、内容等没有明确统一规定。各培训基地基本上是根据国家级基地评估或是省级评估指标的要求来进行培训档案的收集、归档并管理，因此各培训基地的培训档案收集缺乏连续性、完整性和规范性。

建议：建立健全住培档案管理制度。 要明确住培档案管理机构的网络构成，设立分管院长领导的档案管理小组，负责对住培档案工作的整体管理，并协调基地与科级部门之间的相关问题。 各部门设立兼职住培档案员，明确工作职责，严格遵守档案管理流程，认真收集和整理科级住培档案，并积极配合基地档案室的各项工作。其次，明确统一住培档案的归档范围、标准、内容，完善档案整理期限、保管要求、利用规定等，从而规范地进行住培档案的收集、整理、分类、编目、立卷和归档，确保住培档案齐全完整案卷质量有效提升。

4.1.2 对培训档案管理工作重视程度不够 目前大多住培基地对住培档案的管理的重要性缺乏足够认识，工作重点往往在培训管理和质量的改进上，缺乏对住培档案价值的全面认识，责任意识不强，没有指定专人负责，平时无人问津，待迎检评估时生搬硬凑。 此外住培过程持续3 年，时间较长，涉及的部门又多，档案散乱、不完整甚至丢失的情况时有发生。

建议：提高住培档案管理意识。 管理者要加强对住培档案管理的重要性的认识，提高全员档案意识，并注重平时收集与整理、审查与验收、考核与归档同步，养成日积月累的良好收集整理习惯。同时，科学规划，统筹安排，建立可操作性、有针对性、人性化的分级管理体系，并加强对各部门住培档案收集、 整理的监督和指导，确保有价值的档案资料规范、完整。

4.1.3 培训档案信息化建设不足 目前我国住培工作逐步深入开展，各住培基地无论从培训的容量上，还是质量上都有大幅度的提升，要求也越来越高，住培档案量也逐步增大。但目前大部分住培基地主要依靠的仍是传统的手工管理档案的模式，管理的方式和手段相对落实。在档案管理信息化建设上投入不足， 数据库结构不合理、种类不齐全、资料录入不及时不完整，制约着住培工作的有效开展。

建议：推进信息化管理建设。 要进一步加大经费投入力度，改善档案管理的软硬件设施，改进管理技术手段和方法。充分发挥信息化技术手段，减轻人员工作量，将专项资金更好地运用到档案管理上，提高档案管理效率。 要积极开展研发，并充分利用现有资源加快推进住培信息管理平台建设进程，实现科学统一、高效简洁、上下兼容的管理，使住培档案的信息录入、管理和利用更加便捷，记录更加真实，让住培工作得以规范化、动态化管理。

4.1.4 培训档案管理队伍力量不够 由于对住培档案管理重视程度不够，一般住培基地没有设立专门的培训档案管理人员，大多由培训管理人员、教学秘书或者医教科干事兼职管理，管理人员档案意识不足，没有经过系统的档案专业知识培训，特别是轮转科室秘书对档案管理基础知识更是匮乏，且人员稳定性较差。因此，在日常档案管理工作中时常会出现资料收集不完整、重点不突出、内容不相符的情况。

建议：加强档案人才队伍建设。 建立健全住培档案管理和考核工作机制，力争做到专人专岗专责，并加强档案管理人员专业技能培训，尤其要加强对各轮转科室秘书的培训工作，确保原始资料的收集和整理工作做到位，住培档案管理部门要定期开展审核和归档，建立信息交流互通工作机制，分享档案收集和归档工作中好的经验和做法，取长补短，提高档案管理质量和效率。 同时， 要充分调动档案管理人员工作主动性和积极性，确保档案管理人员工资福利待遇发放到位。

4.1.5 培训档案信息的利用不够充分 大多住培基地档案管理理念有偏差，仅停留在住培档案的收集、整理，认为只要管理好住院医师的档案就可以了，不注重档案的开发和利用，信息、管理与服务相脱节，人力和空间都存在浪费现象。信息化平台无法实现互联互通，档案信息资源没有实现共享利用，资源利用率低。

建议：提高住培档案信息开发利用。 由相关主管部门进行统一规划，探索各住培基地之间的联动机制，在充分保障法律规定的集体或个人权益和相关隐私的基础上，实现信息资源共享平台，各住培基地可积极挖掘档案信息价值，充分利用档案信息。并随时对住培情况进行质控和督察，分析总结住培工作，从而采取相应措施，积极改进培训方法，开展个性化的、有针对性的培训，提高培训质量和水平。

4.2 个性问题及建议

4.2.1 培训基地问题及建议 岗前培训内容几乎一成不变，没有及时进行更新；绩效考核执行无力，大多“纸上谈兵”；财务管理制度过于笼统，没有统一的执行标准。 社会保险执行不到位；质量评价流于形式。

建议：要与时俱进，依照住培大纲和培训实施计划，不断更新岗前培训内容，逐步做到形式多样化、多元化。切实执行住培基地绩效考核办法和实施细则，真正将绩效考核落到实处，并作为住培基地评估验收的重要依据。严格根据国家及省级要求，制定详细具体的财务管理制度，并严格贯彻执行，提升财务规范化、精细化管理水平。要全面深刻理解社会保险政策内涵，切实贯彻落实相关制度，协调有关部门彻底解决住培人员社会保险问题，全力保障住培人员合法权益。规范开展质量评价，采取多种形式的问卷调查，从实际情况出发，真实客观反馈质量评价内容和效果，并建立质量评价数据库。

4.2.2 专业基地问题及对策建议 轮转安排与《住培内容与标准》部分不符且随意调整；无入科教育或流于形式；无出科考核或走过场，轮转完成情况无核查，理论试卷全年不变，技能考核流于形式，考核无评分、无签字；教学活动走过场或只记录，内容欠缺或一成不变，记录不及时；甚至在执行住培医师轮转时常被中断或受到阻挠。

建议：按各专业培训细则严谨制定轮转计划，做到轮转计划与《住培内容与标准》相符，并及时公布，不得无故进行调整和更改。要从思想上和行动上重视住培医师入科教育，严格落到实处，包括对科室情况、考勤纪律、培训要求、值班管床等要及时记录并归档，确保档案资料的完整性。 要进一步规范出科考核流程，强化考核手册管理，适时更新理论试卷，认真填报《出科考核记录表》，并确保成绩登记真实可靠。规范开展各项教学活动，不断更新补充教学内容，及时记录归档，加强日常督查，严防走过场。 制定规范有针对性的规章制度，严格按轮转计划执行，严禁任何人和科室干扰轮转计划的执行。

4.2.3 带教老师问题及对策建议 无师资培训或培训不到位。 临床带教轻带教，重“干活”；培训考核过程无沟通、无反馈，轮转完成情况不检查，考核无评分、无签字，纸质病历、理论试卷考核手册交由住培医师自行填写批改评分；教学活动中存在推脱、应付的情况。

建议：要积极参加各级各类师资培训，深入学习师资内容，加强考核力度，提升理论素养和技能水平，并妥善保管师资培训证书。 牢固树立带教意识，加强理论知识常讲解，技能操作多指导，做到学用结合、融会贯通。按要求及时考核、批改、评分、签字，提升培训和考核能力，严格管理考核手册，与住培医师多沟通，发现问题及时反馈，基地要适时督导。重视教学活动，积极参与教学活动，并做好提前统筹安排，认真准备教学活动内容，传播知识，提升技能水平。

4.2.4 住培医师问题及对策建议 考核手册内容编造，病例数、病种数、操作数量虚报，仿签带教老师、导师、科主任签字，或签字空白无填报，字迹潦草；病历书写方面存在诸多问题，如打印电子病历内容照搬照抄，无思考，无提高，自行批改，字迹潦草；培训考核应付差事，凑学分，不认真学习，没有培训记录。

建议：强调诚信培训的重要意义，严禁造假，认真及时填写并按要求由带教老师、导师和科室主任签字，督办部门要适时检查学员手册，发现问题，及时处理。强调病历书写的意义，加强日常检查力度，带教老师及时修改并进行反馈，病历书写符合规范要求。 积极参与培训考核，培养住培医师踏实学习、仔细听讲的良好学习习惯，融入个人学习思考，详细记录学习笔记，认真复习巩固知识，全面提高临床技能。

综上所述，住培基地档案管理除了自身管理的问题外，还涉及专业基地、轮转科室、带教老师、住培医师等多方面。重视住培档案管理工作，坚持管理原则，建立档案管理制度，加强管理人员培训，提高档案管理质量，推进住培档案信息化建设，适时总结分析，加强对档案的开发利用等，可以有效提高住培档案管理质量和水平。