老年髋部骨折患者围手术期的处理方式与手术治疗的研究进展

郭术勇

天津市武清区人民医院骨二科 (天津 301700)

老年人身体各项功能减退，多伴有关节病变、骨质疏松、基础性疾病、代谢异常等，因此，更容易发生跌倒，骨折的风险更高[1]。统计发现，绝大多数的老年髋部骨折均是由于低能量损伤导致，其中意外摔倒是最常见的骨折原因[2]。临床多对符合适应证的老年髋部骨折患者采取治疗，而手术操作引发的疼痛应激会对患者生理、心理产生明显影响，因此，针对老年髋部骨折患者，做好围手术期的处理非常必要，这是保障手术效果、提升手术安全性的必要手段，同时具有较高的难度。现就老年髋部骨折患者围手术期的处理方式与手术治疗方法进行综合分析。

1 围手术期处理方式

1.1 术前评估

在对老年髋部骨折患者进行手术治疗前，需要对其全身营养状况进行评估，综合分析心、肺、肾、脑等脏器功能，以确定能否接受手术治疗；此外，老年患者机体各脏器缺乏良好的储备能力，对麻醉、手术缺乏良好的耐受度，通过术前进行身体状况评估，可根据评估结果合理调整手术方案，最大限度地保证手术安全性。研究发现，老年髋部骨折合并内科慢性疾病的患者术后并发症发生率较无合并疾病的患者高10%以上[3]。年龄并非手术治疗的绝对禁忌证，对于高血压或冠心病等慢性疾病患者，术前合理使用抗高血压药物，将血压维持在稳定水平，或使用心肌营养药物，使心肌供血状况得以改善，以上患者均可耐受手术治疗[4]。对于合并糖尿病的患者，血糖水平应控制在4.5～8.0 mmol/L；对于合并高血压患者，术前应控制血压不超过160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；对于合并呼吸功能障碍患者，应实施全面呼吸功能检查，并依据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分评估麻醉风险，合理选择麻醉方式[5]。

对于老年髋部骨折患者，大多有抗凝药物使用史，所以无须待凝血国际标准化比值(international normalized ratio，INR)处于正常水平再实施手术治疗，而对于部分未使用过抗凝药物的患者，则需要先纠正INR，若INR超过1.5，选择1～3 mg维生素K一般不能彻底纠正INR，建议选择20 IU/kg凝血酶原复合物，可使INR短时间内恢复到正常水平[6]。有阿司匹林服用史的患者术前无须特地停药，研究证实，阿司匹林用药不会影响手术出血及术中血红蛋白水平[7]。关于术前是否需要停止氯吡格雷的使用，不同研究有不同看法，有研究认为不停止使用氯吡格雷不会增加手术出血的风险及输血需求，也不会延长手术时间[8]；但有研究提出相反观点[9]；日后需要进行更多研究以证实其影响。

1.2 术后处理

1.2.1术后并发症预防

(1)下肢深静脉血栓形成：比较国内外的研究，发现国内骨折患者术后下肢深静脉血栓形成发生率低于国外，经分析，发现并非是人种造成的差异，实际是由于国内外使用的诊断方法不同而导致发生率存在差异；国外有研究发现，髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成发生率超过40%，其中近端下肢深静脉血栓形成所占比重为7%以上[10]；国内有研究发现，髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成发生率仅为15%左右[11]；为了预防术后下肢深静脉血栓形成，术前必须注重患者生活及饮食习惯的调整，对合并症给予有效治疗，术后合理使用抗凝剂，做好早期功能康复；对于已有血栓形成的患者，及时实施手术或溶栓治疗。(2)切口感染：术中实施微创操作，保证止血充分，并于缝合切口前做好彻底冲洗工作；患者术前与术中均应合理使用抗生素，术后进行切口负压引流，当引流量不超过50 ml/d时及时将引流管拔除；密切观察切口，定时换药，术后1、3、7 d按时复查血常规及炎症因子，及时发现感染征象。(3)肺部感染：给予患者雾化吸入治疗，清除呼吸道异物，合理使用抗生素进行肺部感染预防，保证充足的营养支持；做好糖尿病、高血压等基础疾病的防治，降低肺部感染发生风险；术后早期指导患者练习坐起，定时协助其翻身拍背，并鼓励患者主动咳嗽。

1.2.2术后康复指导

从手术结束后第1天开始，练习股四头肌静力收缩，踝关节跖屈背伸，髌骨推移，仰卧位直腿抬高、屈髋、屈膝、患肢外展，侧卧位外展，每天多次练习，以不引起患者疼痛、不适为度；此外，从手术结束后第1天开始，可借助步行器开始负重练习，通过进行早期功能锻炼减少预防性用药，从而降低出血发生风险。

2 手术治疗方法

2.1 转子下骨折

在全部髋部骨折中，转子下骨折的发生率最低，此部位是应力集中区，骨折稳定性非常差，且血液供应非常少，骨折发生后愈合所需时间长，在治疗上的难度较大。统计数据显示，转子下骨折接受内固定治疗的失败率可能超过30%[12]。目前，抗骨质疏松治疗被广泛应用于临床，但是，其存在一定的弊端，如选择新型抗重吸收药物、双膦酸盐持续治疗会抑制骨代谢及骨重塑，局部会出现骨组织不断积累，长期则会减低骨强度，增高骨脆性，累及转子下部位。为了保证治疗效果，临床一般选择髓内钉固定治疗转子下骨折患者，其具有更好的力学稳定性。一项系统分析显示，与螺钉固定或髓外钢板固定比较，髓内钉固定的骨折不愈合率及术后翻修率明显降低[13]；有研究发现，这几种方法的术后1年内生存率差异较小，但并不影响髓内钉固定成为转子下骨折更具倾向性的选择[14]。

2.2 转子间骨折

因为股骨头的血液供应未受到影响，加之局部有着非常丰富的血液运输，所以临床多选择内固定方法治疗转子间骨折患者。骨折的稳定性直接影响内固定方式的选择(其只能在复位后才可以被准确评估)，稳定性骨折必须保证皮质接触良好，后侧与内侧不可有空隙，否则容易出现反屈移位、内翻；部分不稳定骨折一般内侧支撑都有丢失，即使将颈干角恢复，也无法彻底复原内侧支撑，因此容易出现内翻、失稳情况。一般针对不稳定性转子间骨折或者反转子间骨折，临床建议选择髓内钉固定，一项系统分析显示，髓内钉的近远期疗效均较好[15]。一项针对长钉、短钉的研究显示，两者并发症发生率差异较小，但远端锁定中选择短钉操作更为便捷，且可明显缩短手术时间[16]。股骨近端抗旋髓内钉逐渐成为不稳定性股骨转子间骨折的常用治疗方法，这一方法中的抗旋刀片能够对旋转应力形成有效控制，保证更高的稳定性，不仅疗效满意，而且并发症少，安全性高；而对于稳定性转子间骨折，研究发现，髓内钉固定可获得较为满意的效果，但更建议选择动力髋螺钉行内固定，这一方法对技术要求低，患者所需承担的医疗费用也较低[17]。研究发现，股骨外侧壁缺乏完整性会增加内固定失败及二次手术风险，提示术中操作必须维持股骨外侧壁的完整性[18]。

2.3 股骨颈骨折

股骨颈骨折在髋部骨折中的发生率最高，对于此类骨折的治疗临床已经积累了很多经验，多可分为关节置换、内固定两种，其中关节置换包括半髋关节置换、全髋关节置换，内固定可选择动力髋螺钉或选择松质骨螺钉[19]，具体应该选择哪种内置物，需要考虑骨折移位的具体程度及患者对治疗的耐受度。实施手术治疗的患者如果出现关节囊内骨折出血，可能是由于压塞效应影响到静脉回流并导致股骨头微循环受影响；如果骨折发生比较明显的移位，则旋股外侧动脉发生损伤的风险较高，股骨头皮质的血液供应可能受损。以上两种情况都会引起股骨头出现缺血性坏死，导致骨折不愈合，所以在实施手术治疗时必须最大限度地实现解剖复位，做好内固定，控制关节囊内压力，使股骨头的血液供应得到尽可能的恢复。

也有部分骨折未发生移位，针对此类骨折多建议实施内固定治疗，一项针对不同类型股骨颈骨折的治疗发现，与松质骨螺钉固定比较，选择动力髋螺钉固定能承受的生物力学负荷更高[20]。一项针对多例非移位型股骨颈骨折与移位型骨折进行动力髋螺钉固定、松质骨螺钉固定治疗的研究发现，术后2年两组再次手术率差异较小，进一步分析显示，若骨折有移位表现，骨折线垂直度较高，骨折线与股骨颈基底部距离较近，则动力髋螺钉固定的疗效更好[21]。研究在排除年龄因素影响的基础上对照动力髋螺钉固定、松质骨螺钉固定的效果，最终发现两者疗效无显著差异[22]。

3 小结

老年髋部骨折患者多合并基础性疾病或各类脏器功能障碍，对手术、麻醉耐受度较低，手术实施存在较高的风险，因此，对于接受手术治疗的老年髋部骨折患者，应在综合评估患者身体状况、骨折情况的基础上合理选择手术与麻醉方式，严格做好围手术期各项干预、处理工作，术后做好积极的康复指导，以最大限度地保证手术安全，使患者获得更好的预后。