子宫内膜异位症疼痛患者的手术治疗研究进展

刘庆云

天津市河西医院 (天津 300202)

子宫内膜异位症疼痛治疗强调依据患者年龄、临床症状表现、病变部位和范围及对生育的要求等选择最为合适的个体化治疗。当前，子宫内膜异位症疼痛患者的主要临床治疗方法包括药物治疗、手术治疗和联合治疗等多种方案。当药物治疗无法有效缓解子宫内膜异位症疼痛症状且经影像学检查明确患者满足手术治疗指征时要及时进行手术治疗。当前，临床治疗子宫内膜异位症的手术方案主要包括保守性腹腔镜手术、子宫和(或)双附件切除术以及神经阻断术，均能取得一定的手术效果[1-3]。基于此，本研究主要从子宫内膜异位症疼痛机制、手术治疗方案的选择对子宫内膜异位症疼痛的手术治疗进展进行综述，以期为同行提供借鉴。

1 子宫内膜异位症疼痛机制

子宫内膜异位症的疼痛机制目前尚未被明确，这也是目前妇科基础研究方面的重点和热点问题。新生神经纤维、炎症的刺激、深部浸润性内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)形成的结节等单个因素或综合因素均可导致子宫内膜异位症疼痛。(1)新生神经纤维的生成：有研究表明，在子宫内膜异位症病灶中，均发现新生的神经纤维，尤其是深部浸润型子宫内膜异位症有着很高的神经纤维密度，且疼痛程度最重，提示新生神经纤维可能导致子宫内膜异位症疼痛[4-5]；(2)子宫内膜异位症病灶四周周期性微量出血所导致的炎症反应，可刺激内脏感觉神经纤维、交感神经与副交感神经于盆腔四周产生周围神经丛，进而引起慢性盆腔疼痛[6]；(3)DIE形成的结节使子宫内膜生长侵犯腹膜深处或者直接侵犯盆底神经，进而导致顽固性的盆腔疼痛[7]。目前，临床上子宫内膜异位症的疼痛机制尚未有明确理念，目前已知的也都是一些假说，日后需要加大基础临床研究力度。

2 手术治疗方案

2.1 保守性手术

保守性手术要求在不摘除患者子宫并尽可能少损伤卵巢功能的前提下，采用电凝、激光等物理手段来剥离浅表腹膜、卵巢中的异位囊肿病灶，是尽可能除去深部浸润结节、分离粘连的手术方式。保守性手术方案主要为腹腔镜下异位病灶切除术，对年轻及有生育要求的患者较为适用，可有效缓解患者的疼痛症状。王金霞和赵红艳[8]研究指出，保守性手术治疗方案的临床总有效(经量完全或基本恢复正常，痛经、异位病灶完全或明显消失)率明显高于常规药物治疗，且1年后子宫内膜异位症复发率较低，表明保守性手术治疗较药物治疗方案能更好地改善患者疼痛症状，获得更好的手术效果。分析其原因为，保守性手术一般为创伤性较小的腹腔镜手术，具备切口较小、创伤性较小、手术时间更短、术中出血少、并发症少、术后恢复更快等特点，可以充分分离输卵管周围的粘连，尽可能完整切除囊肿病灶，有效促进盆腔解剖结构的恢复，改善盆腔环境，缓解子宫内膜异位症疼痛。王婷婷和洛若愚[9]的研究中也指出，保守性手术可以有效缓解子宫内膜异位症患者的慢性盆腔痛，且术后未进行药物治疗会影响保守性手术缓解慢性盆腔痛的疗效。应德耀[10]的研究中指出，在保守性腹腔镜手术的基础上联合促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)，可以更好地改善患者痛经、性交痛及盆腔痛程度。李境等[11]的研究也指出，相比腹腔镜手术后进行为期3个月的GnRH-a的巩固治疗，给予患者为期6个月的巩固治疗能更好地提升手术效果。分析其原因为，GnRH-a可使宫腔局部保持较高的药物浓度，直接对子宫内膜间质、腺体发挥药效，减少雌激素合成，有效降低机体雌激素及分泌量，更好地改善患者临床症状，进而更好地缓解患者痛经、性交痛及盆腔痛症状。

2.2 神经阻断术

神经阻断术包括腹腔镜子宫骶神经切断术(laparoscopic uterine ablation，LUNA)以及腹腔镜下骶前神经切除术(laparoscopic presacral neurectomy，LPSN)。其中，LUNA手术是于宫骶韧带与子宫的相连处将至少1 cm深与1 cm长的宫骶韧带直接切除。因宫骶韧带利用子宫阴道丛会携带较多的子宫下部感觉传入纤维，因此，从理论上来说，将宫骶韧带切除有利于改善患者疼痛感。郭立丽等[12]的研究中，在腹腔镜下异位病灶切除术基础上实施LUNA后患者的疼痛评分低于单纯腹腔镜下异位病灶切除术的患者，且疼痛缓解率较高，表明LUNA能提升缓解患者痛感的效果。虽然LUNA能通过切断盆腔少部分感觉传入神经纤维达到缓解患者局部盆腔疼痛的效果，但针对广泛的盆腔疼痛症状不能够起到很好的缓解作用，在降低中长期痛经复发次数以及复发疼痛程度方面也无法起到较好的效果。因上述原因，LUNA在子宫内膜异位症疼痛患者中实施率在逐年减少。LPSN是阻断盆腔神经通路的手术，术中通过切断从子宫体和宫颈到骶岬之间传递痛觉的骶前神经束来达到缓解患者疼痛的效果。Zullo等[13]研究指出，针对子宫内膜异位症引起的严重痛经患者，应该在实施保守手术的同时辅助LPSN方案，能明显提升患者长期疼痛缓解率，更好地改善患者的生命质量。近年来，LPSN被越来越广泛地应用于子宫内膜异位症疼痛患者的临床治疗中。周小丹等[14]研究中指出，子宫内膜异位症疼痛患者接受LPSN治疗，不仅能有效改善患者疼痛缓解率，且伤害较小，术后康复效果较好，手术的安全性及有效性均较高。米祎[15]的研究指出，子宫内膜异位症患者经LPSN治疗，可高效改善患者原发疼痛症状，提升患者整体生命质量水平。以上研究均证明，LPSN可以有效改善患者的疼痛症状，手术效果更好。分析其原因为，LPSN属于微创手术，给患者带来的手术创伤性较小，且该手术能够有效切断子宫体/经至骶岬之间感觉传导的神经，起到缓解疼痛的目的，进而有效缓解子宫内膜内异症疼痛，提升患者整体生命质量。苏桂芳[16]的研究中，对照组接受腹腔镜下异位病灶切除术治疗，试验组在对照组基础上实施骶前神经阻断治疗，结果显示，两组疼痛评分均明显低于术前评分，且观察组明显低于对照组；观察组疼痛缓解率较对照组明显升高，再次验证LPSN可以在子宫内膜异位症疼痛患者中取得较好缓解疼痛的效果，并且该术式能有效保留患者的生育功能及卵巢正常生理功能，受到患者及医师的认可。但是需要注意的是，在实施LPSN期间要预防术中出血，在确定神经后不能够往深处靠近骨膜处解剖位置，以防出现损伤主动脉分叉、左侧髂总静脉的情况；在术中也要注意右侧输尿管走行，防止损伤输尿管[17-18]。LUNA术后未发现不良反应，但针对接受LPSN治疗的患者主诉存在便秘现象，提示该手术会对直肠功能产生一定的损伤，具体的机制尚未完全明确[19]。关于LPSN还存在很多有争议的地方需要后期进行更深入的讨论，当前阶段临床应该充分总结手术的经验，不断对手术的方法进行改进，力求寻找更好、更安全、更有效的治疗子宫内膜异位症疼痛患者的方案。

2.3 子宫和(或)双附件切除术

针对保守手术治疗失败，且没有生育要求的患者，可选择实施子宫和(或)双附件切除术。Adamson[20]的研究表明，子宫和(或)双附件切除术术后疼痛缓解率达80%，但该手术的创伤性较大，会给患者的机体带来不同程度的损伤，临床选择应全面考虑患者的相关情况后再予以实施。

3 小结

保守性手术治疗可有效改善子宫内膜异位症疼痛患者的疼痛症状，但是如何降低术后疼痛复发率一直是亟待解决的问题。保守手术术后可辅助进行GnRH-a药物持续性治疗，达到降低术后复发率的目的。以LPSN为代表的神经阻断术的安全性以及有效性仍需进一步证实。子宫和(或)双附件切除术可更有效根治子宫内膜异位症疼痛患者，但临床需谨慎选择适用人群。随着对子宫内膜异位症疼痛发生发展以及疼痛机制认识的不断深入，业界也将不断发展出更多高效的手术术式，更好地提升子宫内膜异位症疼痛患者治疗的安全性及有效性。