县总医院病案信息一体化管理难点及对策

陆春辉 梁卫东

近年来，医院信息化在推动总院建设过程中发挥着越来越重要的作用。国家卫健委于2018年下达了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》[1]原国家卫计委2010年发布的《电子病历基本规范（试行）》[2]《电子病历应用管理规范（试行）[3]等一系列文件，为病案信息化建设的发展打下良好的基础。国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确指出，要全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系[4]。因此，在县域内建立适应总医院发展相适应病案信息管理统一的病案信息管理体系，对于县域内医疗资源的合理整合和分配，实现总医院健康发展有重大的意义。本研究中对病案信息一体化管理建设的相关定义进行了解释，分析了该过程中存在的问题和困难，并给出了相应的对策和方法，以期能提供高效科学的质量管理，为各项工作提供保障，进一步为医院发展、社会发展做出贡献。现分析如下。

1 相关概念

病案信息管理：卫生信息管理是广义病案管理，即不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，如建立较为完整的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计、对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务[5]。

2 存在问题和困难

2.1 各医院的病案形式现状

总医院各成员单位功能性质不同，病案形式多样，影响总医院统一病案信息的一体化实施。县医院是县域医疗中心，病案以西医病案为主；中医院病案以中医病历为主；妇幼保健院以妇幼保健病案为主；精神病院以精神病诊疗病历为主，基层乡镇的病案以是以居民健康档案为主。而且在成立之前都有各自医疗保健信息系统，造成在县总医院实施统一病案信息管理平台难度大。

2.2 总医院的快速推进，与病案信息一体化建设相对滞后形成矛盾

随着县域医疗机构的整合，但是在总医院的建设实施方案中对病案信息管理提及甚少，通过知网查询关键词“总医院病案信息管理”，也仅有少量研究文章。这也反映了总医院建设过程中，领导对病案信息管理及技术并未引起足够的重视，这对于推进总医院的病案信息一体化无疑是非常不利的。

2.3 总医院病案质量管理水平参差不齐，人员素质水平差异大，实施一体化管理阻力大

由于总医院成员单位规模小、业务多种多样，除了县级医院有开设病案室、成立质控科和病案管理专业委员会，而部分成员单位的医务人员长期是“放羊”式管理，病案质量长期弱化，基本没有病案信息管理所具备的相关科室和部门，更不用提开展医疗质控等相关活动。实施病案一体化考核管理、病案质量标准和要求必然提高，对部分医务人员的诊疗行为加以约束，会导致该部分医务人员对病案信息一体化管理的抵触。

2.4 新的诊疗技术的使用给病案信息的管理带来新的问题和挑战。

根据医改要求，县域内实施统一检验中心、病理中心、影像中心等，临床上也开展了远程医疗、远程门诊、远程查房和远程会诊等技术。在这过程中必须带来大量的诊疗信息，对这些信息的收集、整理工作加大病案工作者的难度，所以在病案专业技术人员本身就已经非常紧缺的县总医院来说，将面临极大地挑战。

2.5 病案信息管理一体化，对病案信息质控工作带来挑战

病案是医疗信息的重要载体，医疗改革进程不断推进的当前，病案信息已经不再局限于法律凭证、科研、教学、医疗等方面，病案信息也成为了对医院的医疗质量做出评价的重要标准，是医院提高管理水平的得力助手，也是医保支付的有效抓手，因此病案信息管理工作就显得更为重要[6-7]。提供及时、准确、完整的病案信息，是病案信息在管理过程中的基本要求，在此基础上，对信息进行加工、分析统计出的数据，对医院管理才有利用价值。总医院未成立统一的病案管理组织体系，未制定相应的质控标准、方法、考核与奖惩、科室质控体系及质控人员数量不足、素质不高是影响病案信息管理一体化的阻碍因素。

3 对策与做法

3.1 加强总院病案信息化建设，实现病案信息共享是提高总医院管理效率和决策质量的必然要求

总医院建设是县域医疗领域内最为深刻的组织变革，涉及县级医院所有医疗资源的重新整合和再分配，如何使有限的医疗资源发挥最大的效用，是关系整个县域内群众的就医安全和就医保障。病案信息可以提供丰富的管理信息（数量信息、质量信息、医院管理信息、经济经营信息、医疗费用信息、工作效率信息、疾病、手术、操作病种信息）[8]。只有病案信息实现一体化管理，才能掌握总医院内各家成员单位实施医疗技术活动、医疗质量、运营管理的各项指标进监测，从而提高总医院的管理效率、为总医院各项决策提供重要参考和依据。具体做法是可从总院成立病案信息化建设领导小组，根据成员各家医院病案信息化程度和实施现状做好顶层设计，组织评估团队，进行科学评估，选择合适的建设方案。

3.2 在总院层面上，设立病案管理委员会，多部门协调配合，将成员单位的病案信息管理工作统一纳入总医院管理

病案管理委员会是医院内部组织机构之一，由总院院长任主任，主管医疗院长任副主任，委员由医疗、质控、护理、医技科室、药事、信息科、财务科，乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任委员。办公室挂病案室（质控科），由病案室主任或质控科科长任办公室主任，负责病案管理委员会的会议召集和准备及日常委员会的日常管理工作。病案管理委员会每年至少1 ～ 2次，建议相关职能部门完善病案信息一体化管理的具体规章制度和流程。

3.3 成立总医院医疗质量管理委员会，加强对病案的环节质量、终末质量进行监督、检查，提高病案信息质量

成立总医院医疗质量管理委员会，加强对病案的环节质量、终末质量进行监督、检查，提高病案信息质量。病案信息质控主要包括病案管理质控与病案内容质控两部分。通过查看病案信息，可从中得到当前医疗质量存在哪方面的不足，从而对临床进行反馈指导，以此提高医疗的质量[9]。病案管理质控是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估，例如出院病案的回收率、回收完整率、疾病分类编码准确率等，主要由质控科和病案室共同完成；病案内容质控包括在架病历质控和终末病历质控。在架病历质控由医院质控科通过组织质控管理委员会相关专家定期或不定期对总院病历质量进行检查评价。终末病历监控主要由病案室人员完成。具体做法：医院成立相关小组，不定期或定期检查病案，将发现的问题及时反馈到相关部门，找出出现相关问题的原因，寻找解决方案[10]。因总院病案的复杂性，涉及多学科多专业，因此质量管理委员会成员应包含总院各成员单位相应的专家，在此基础上统一制定总院病历质量质控标准、检查方式和奖惩措施等，加强环节质量的监控，如将病案信息归档天数、病案首页等重要内容重点进行管理。

3.4 加强总院病案信息管理人才的继续教育与培训

作为真正的病案信息技术人才，必须是具备良好的疾病分类知识、医学基础知识、临床医学知识、流行病学知识、卫生信息学知识、计算机技术的专业人才。由于我国病案信息专业技术人才教育相对国外起点低，起步晚，特别对于县级医疗机构来说，这方面人才更是缺乏。目前病案信息专业技术人才主要来源于护理队伍人才或其他信息专业技术人才的转岗而来，虽然具有临床或信息方面知识，但对病案信息管理学的意义、技术方法还是会欠缺，无法很好的做好病案管理相关工作。建议制定医院内部病案信息管理人员的激励办法，鼓励院内其他专业人员通过继续医学教育或者培训，合格后进入病案信息管理队伍，每年进行病案信息专业方面知识的培训。

3.5 利用医疗统计分析医院各项管理制度，改进并提升医院内部运转效率

医院对于病案信息的利用通常以医疗统计为主，目的是掌握各科室中疾病的具体情况，并加深患者对医护人员的了解，便于针对性地提高管理效果[11]。总医院病案信息一体化建设，利用数据统计分析，充分挖掘县域医疗服务价值。病案信息技术的真正价值在于反馈，通过对县域住院天数、住院床日数、病床周转率分析，可以研究县域内医疗服务效率；通过对县域内住院病种的变化，转出病种的分析，能够制定更具针对性的医疗质量目标、医疗质量控制方法、医疗管理制度等，从而在未来的发展中提高医院的医疗水平、管理水平[12]。通过分析医院各项管理制度对临床医疗工作开展的影响，及时改进不足，促进医院内部运转效率的提升[13]。

4 讨论

4.1 县总医院病案信息一体化建设的需求

2017年10月18日，习近平总书记在十九大报告中指出，实施健康中国战略。县域内成立总医院，将县域内医疗资源、行政管理资源进行整合，具体来说要在县域内做好医疗卫生科学发展的整体规划，对各家单位重新进行功能定位及发展战略，集中有限资源对县域内重点学科、特色专科、薄弱学科进行扶持和培育，改变过去单位之间不合理竞争造成资源的低效和浪费现象。实现总医院病案信息一体化建设，实现县域内城乡居民健康档案、妇幼保健、慢性病、精神卫生和医疗机构的病案系统进行对接，让患者在县域内任何一家公立医疗机构就诊时，都能实现健康诊疗信息共享，更好的服务好患者。

4.2 县总医院病案信息一体化管理的意义

总医院建设后，病案信息一体化建设是发展必然趋势，通过病案信息一体化建设能够极大的提高信息资源的利用效率和科学化管理。病案信息一体化的建设，可以突破地域空间的限制，实现县域内临床医疗、护理、财务、科研、管理、乡村适宜技术的推广等信息资源的互联互通和共享，对急危重症患者救治、转诊，慢病分级诊疗方面都有重要的意义。县级医院医师通过一体化病案信息平台，可以对县域内所有的患者进行信息化管理和指导，同时对乡镇复杂病例、危重症病例的诊疗及安全用药等方面提供技术支撑，提高乡镇卫生院的医疗质量。通过病案信息一体化建设，可以对县域医疗资源的使用情况、医保资金利用、医疗质量、医疗效率管理指标进行实时监控和监管，对存在的问题及时进行反馈和整改，同时制定奖惩方案进行考核。实施病案信息一体化将在原病案信息管理的基础上加入健康信息管理的内容，真正使城乡居民的健康档案的信息活起来，让人一生中的各个阶段健康信息、疾病诊疗信息、健康随访信息一体化，为分级诊疗、双向转诊、家庭签约、慢性病管理、精神病患者管理提供强有力的信息支持，不仅可以提高病案信息的利用率，也能够为医生查找病案资料提供便利，从而优化医疗工作的效果[14]。

总之，在总医院模式下建设统一的病案信息平台急迫和重要。目前各地总医院内医疗中心、检验中心、影像中心、病理中心都已经不同程度开始运行；在管理上，职能部门也进行了合并整合，搭建统一的信息化平台，使领导层人员全面了解医院各个方面的情况[15]，进行科学决策，提供依据。在医改的现阶段，只有高效科学的质量管理，才能够为各项工作提供保障，为医院发展、社会发展做出贡献[16]。