单纯经后路病灶清除椎体间植骨术治疗脊柱结核的应用效果分析

王长涛，吴祖耀，杨松

（瓦房店第三医院骨一科，辽宁 大连 116300）

脊柱结核是由结核杆菌感染的一种疾病，由于该病发生隐匿，很多患者在就诊时已出现骨质破坏、脓肿及脊髓压迫等症状，可引起患者残疾。在标准抗结核治疗基础上，外科手术对于脊柱结核具有重要的治疗作用[1]。但是如何有效降低手术造成的影响，是外科医学关注的重点。单纯经后路病灶清除椎体间植骨术是脊柱结核常用的外科术式，不但能够避开椎体前方大量的器官和复杂的解剖结构，同时能够减少手术对正常组织造成的损伤，具有切口小、重建脊柱结构、改善脊柱功能的优点，受到临床医学的认可与推广[2]。为进一步分析该术式的应用效果，本研究选取2015 年1 月至2018年1月本院收治的28例上胸段脊柱结核患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年1月本院收治的28 例上胸段脊柱结核患者的临床资料进行回顾性分析，其中男16 例，女12 例；年龄22～65 岁，平均（45.2±3.6）岁。纳入标准：符合单纯经后路病灶清除椎体间植骨术适用证，即脊柱病灶≤2个且相对局限，流注脓肿较小。排除标准：病灶≥3 个且有较大的流注脓肿，合并活动性肺结核且感染性较强。

1.2 方法 所有患者均采取单纯经后路病灶清除椎体间植骨术治疗。术前常规给予口服利福平、异烟肼、吡嗪酰胺及盐酸乙胺丁醇治疗2～4周，同时肌注链霉素注射液1周。加强营养干预，改善患者的营养状况。术前常规行影像学检查确定病灶及脓肿位置。气道插管全麻，取俯卧位，固定好头颅后调节牵引重量为3 kg，以病灶为中心延伸2～3 个椎体沿棘突行手术切口，切开皮下组织，沿棘突剥离两侧肌肉和筋膜，常规X线透视下定位病灶，在病变临近椎体置钉，病变位置在T1、T2 部位的，置钉需要横跨至颈段，通常在C7 置入椎弓根钉、C6 侧面置入螺钉。先用固定棒固定破坏程度较轻的一侧，预防病灶清除过程中出现脊柱不稳的情况。先用棘突剪将病灶部位的棘突剪去后用咬骨钳切除病变严重的椎板及黄韧带，并切除一侧对应2～3 cm肋骨，同时切除病灶单侧的关节突、椎弓根以及横突，确保手术视野清晰，之后切断并夹渣病灶对侧肋间神经，并将脊髓从韧带剥离并用拉钩保护，暴露椎管结核病灶，切开韧带之后用刮勺清除病灶中坏死组织，然后使用冲洗液冲洗，负压抽吸。清洗病灶、减压完成后，修整创面，然后在椎体间嵌入适合的自体骨或异体骨。双侧交换固定棒，并适当加压嵌紧植骨，X 线确定矫正效果、植骨固定位置满意后，常规冲洗术野，之后在缺损部位置入自体骨或异体骨，局部应用链霉素和异烟肼，放置引流管，关闭切口。术后48～72 h拔管，同时行标准化抗结核治疗。

1.3 观察指标 统计患者手术相关指标；随访1年，观察患者治疗效果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，予以t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，予以χ2检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效 本研究28 例患者手术时间138～289 min，平均（200±23）min；术中出血量450～2 600 mL，平均（870±30）mL；仅有4例患者出现术后并发症，其中1例为脑脊液漏、2例为硬膜外血肿、1例为伤口延迟愈合，不良反应发生率为14.3%（4/28）。

2.2 远期疗效 随访发现，患者植骨融合时间为2～6 个月，平均（4.0±1.0）个月，随访期间无患者出现固定位移、松动、断裂等并发症；末次随访未发现复发患者。

3 讨论

在结核药研发前，有很多学者尝试使用手术治疗脊柱结核，但是术后并发症和复发率高，因此，不被临床认可[3]。在抗结核药物研发后，药物与手术的联合应用正式提出。由于病灶多位于脊柱前方，前路式手术能够充分暴露病灶，从而提高病灶清除效率，同时便于椎骨操作，以往被称为是脊柱结核手术治疗的标准入路[4]。有研究指出，虽然前路手术的病灶清除效果好，但是随访发现植骨块容易出现吸收或塌陷的情况，会加重后凸畸形[5]。过去常用的前路手术主要为经肋横突入路、经胸膜腔入路治疗胸椎结核及经剖腰入路治疗腰椎结核[6]。但是前路手术的操作相对复杂，加上对侧病灶的清除难度大，尤其是上胸段结核，由于存在心肺组织，因此，手术难度较大。为突破前路术式预后差的特点，有学者提出在前路术式的基础上加入后路固定融合，从而减少手术损伤[7]。但是该术式也存在较大的风险，若先行前路清除，再进行后路矫形，可能出现植骨块松动压迫脊髓等并发症，若先进行矫形，再进行病灶清除，很可能影响清除效果，导致术后复发。

为避免上述两种术式的缺点，有学者提出单纯经后路清除椎体间植骨的术式，能够达到清除病灶、椎管减压及稳定植骨的效果，提高脊柱的稳定性、矫正后凸畸形[8]。虽然有部分学者认为该术式病灶清除效果不理想，且对后柱正常结构有影响。但是有研究随访观察发现，单纯经后路清除椎体间植骨治疗患者随访未发现复发情况，且脊柱矫正效果理想，不但改善患者的预后情况，进一步提高脊柱结核的远期疗效[9]。单纯经后路清除椎体间植骨手术的主要优势为：①在一个切口中完成病灶清除、脊髓减压、脊柱矫正以及植骨固定等操作；②术中对肺功能的要求较低，无需单肺通气，可应用于合并胸膜粘连的患者，且术后并发症少，住院时间短；③直视下椎管减压，能够从各个方面减压，从而提高减压效果，尤其是存在脊髓受压的患者，能够改善患者的神经缺损症状；④椎弓根螺钉应用能够提高脊柱稳定性，恢复脊柱正常生理曲度，同时能够提高矫正效果，接触脊髓压迫，且术中加压能够使植骨块贴合更加紧密，降低术后植骨位移、断裂等情况发生；⑤术中切除一侧肋骨及小关节，能够更好的暴露病灶，符合手术操作要求[10]。本研究28 例患者的手术时间138～289 min，平均（200±23）min；术中出血量450～2 600 mL，平均（870±30）mL；仅有4例患者出现术后并发症，其中1例为脑脊液漏、2例为硬膜外血肿、1例为伤口延迟愈合，提示该手术造成的损伤相对较小，能够改善患者的预后情况。随访发现，患者植骨融合时间为2～6 个月，平均（4.0±1.0）个月，随访期间无患者出现固定位移、松动、断裂等并发症；末次随访无复发患者，说明该术式具有较好的远期疗效，能够有效降低患者的复发率。但是该术式也存在一定的不足之处，主要是适用证较小，仅适用于病灶≤2个且无较大脓肿的患者，且手术视野相对于前路手术更狭小，有待临床医学的不断完善。

综上所述，单纯经后路病灶清除椎体间植骨术在脊柱结核患者的临床治疗中具有较高的疗效与安全性，且复发率低，值得临床推广应用。