公立医院医生在互联网平台执业若干行为分析

■ 胡金艳

公立医院医生纷纷在第三方互联网平台提供健康咨询、诊疗活动，提供高效、便捷医疗服务的同时，也给公立医院的规范管理和执业质量带来一定的冲击和困难。正确认识、引导并规范公立医院医生在互联网医疗中的执业行为是医院亟待解决的问题。

1 关于公立医院医生在互联网平台多点执业行为的认定

在线健康咨询与诊疗是医生在互联网平台提供的最常见的两种服务模式。与健康咨询相比，互联网诊疗的标准和要求更高，要求服务提供者和互联网平台与实体医院一样，具备相应的执业资格和条件。一般来说，互联网健康咨询提供健康、科普等信息，未经批准不得提供疾病诊疗咨询。但实践中，由于医师在医疗机构和在健康保健公司互联网平台上说出的话都带有医嘱性质，故两种服务形式在实际操作过程中极易发生混淆[1]。医生在仅具有健康咨询资质的互联网平台提供咨询服务时常常不经意间提供了疾病诊疗信息，医生出现违规行为，也给患者身体健康安全留下了隐患。公立医院的医生在互联网平台提供健康咨询服务不涉及多点执业问题，但提供疾病诊疗服务则与实体医院一样，涉及到多点执业问题。

要判断公立医院医生是否在互联网平台多点执业，首先要准确区分咨询和诊疗行为的区别。结合互联网保健信息服务、医师执业相关规定，互联网健康咨询是预防保健和科普信息咨询，不涉及疾病的诊断、检查和治疗。而诊疗行为则是医生对疾病进行诊断、指导患者进行相应的检查、治疗或告知服用药物的具体名称等，涉及到对疾病的明确诊断，检查、治疗的方案等。公立医院医生在互联网平台提供诊疗服务又分为两种情况：一是该平台具有互联网医院资质，则提供诊疗服务的医生应按照卫生行政部门规定和公立医院要求办理多点执业手续；二是如果该平台不具有互联网医院的资质，则该平台变相成为了对患者生命健康造成严重威胁的非法“医疗机构”，卫生行政部门应对其进行行政处罚，对患者生命健康财产安全造成严重后果的，医生也应承担相应的过错责任。

2 关于公立医院医生“三超”执业行为性质认定

本文“三超”执业是指医生违反在卫生行政部门注册的执业地点、执业类别和执业范围进行医疗相关的执业行为。医疗活动关系到人民群众的生命健康安全，根据不同的执业类别，有严格的国家医师资格考试要求。为严格管理，卫生行政部门对医生的执业地点和执业类别、执业范围实行注册管理制度，医生应在注册的执业地点和执业类别、执业范围内提供诊疗服务。但随着互联网医疗的发展，医生在互联网平台提供诊疗服务的模式增加了对医生执业地点的认定和执业类别、范围监管的难度，对公立医院医生在互联网平台“三超”执业行为的性质认定也存在不少争议。有的认为医生具有执业医师资格，违反的仅仅是卫生行政部门的注册管理规定，应按照违规行为处理；还有的持折中观点，认为医生仅仅超范围执业的应属于违规行为，如果存在超执业类别和执业范围执业行为，则应认定为犯罪。

笔者赞同折中观点。如前文所述，医生执业要经过严格的国家医师资格考试，并且根据不同的执业类别考试内容不同。随着我国经济和医疗技术的发展，对执业医师的条件和要求越来越严格，通过国家执业医师资格考试，仅仅是成为医生的第一步，要真正成为一名合格的执业医师，还要在具备资格条件的医院经过多年严格规范的医生临床规范培养，具备相应执业类别和执业范围的医学知识和医学技术水平，才能成长为一名合格的执业医生。可见，无论是国家医师资格考试，还是临床实践，都与医生的执业类别和执业范围密切相关。医生超职业类别和执业范围从事医疗活动，意味着医生可能不具备从事该执业类别或执业范围的医疗知识和医疗技术，其行为可能对患者的生命健康造成损害。因此，该行为如果没有经过卫生行政主管部门批准，也不是紧急情况下的救助行为，应认定为非法行医罪。而超执业地点从事诊疗活动的医生具备了诊疗的相应资格和水平，违反了仅仅是卫生行政部门的注册管理规定，对该行为应认定为违反卫生行政管理规定，不应认定为非法行医犯罪。关于互联网平台医生执业地点的认定，因医生进行互联网诊疗活动地点的不确定性，通常按照互联网平台的住所地判断医生的执业地点。

3 关于公立医院医生在互联网平台收取本人公立医院加号费行为性质认定

我国医改取得了不小的成效和进展，但各地大医院挂号难问题仍然有待进一步解决。公立医院“一号难求”的现状催生了一种新的行为：公立医院的医生在第三方互联网平台或医生个人工作站提供健康咨询或诊疗服务的同时，为患者提供本人在公立医院的加号服务，患者通过该互联网平台或医生工作站支付该医生在公立医院同等或更多的挂号费用后，按挂号预约日期到公立医院该医生门诊直接就诊即可，无需再向医院缴纳挂号费。

对上述行为的性质理论和实践中都存在很大争议，有的认为该挂号费是医生本应取得的劳务报酬，私自收取挂号费的行为未经医院同意，违反了医院相关规定，宜认定为违规行为；有的认为医生利用加号便利私自将本该由公立医院收取的挂号费用据为己有，应构成贪污犯罪。按照传统刑法，该行为存在入罪主体不适格问题。目前，针对事业单位技术人员违法犯罪主体认定难问题，实践操作中越来越倾向于按照“公务扩大说”，将事业单位的技术人员的劳务行为认定行使公务，一些入罪难问题往往可以打破犯罪主体不适合障碍按照犯罪定性处理。笔者认为，上述违规收取挂号费的行为，医生利用了本人在公立医院的身份和医疗资源，私自通过其他方式违规收取了本应由公立医院收取的挂号费用，损害了公立医院的利益，造成了国有资产的损失，客观上符合贪污罪的行为表现。

4 规范公立医院医生在互联网平台执业行为的建议

面对互联网医疗带来的种种问题，公立医院疏堵结合、多措并举，规范医生执业行为，才能在互联网医疗的冲击下平稳高效发展。

4.1 完善公立医院医生在互联网平台执业制度

互联网医疗是时代发展大趋势，也是医改的重要抓手之一。面对医生入驻第三方互联网平台带来的种种问题，公立医院医务部门应主动作为，深入科室，了解医生的困惑与需求，完善医生在第三方互联网平台执业相关制度。一是完善多点执业报备制度。明确医生在互联网平台执业应向所在科室、医务和门诊部门报备，不得违规私自多点执业，便于医院加强监督管理；二是规范提供互联网咨询或诊疗服务的时间。明确要求医生不得在公立医院上班时间提供互联网诊疗或咨询等服务，保障公立医院诊疗质量；三是明确医生行为底线、红线。规范医生执业行为，划清违纪违规违法行为界线，保障医院和患者利益不受损害。如明确医生不得违规在第三方平台收取患者公立医院加号费、不得私自将患者转至多点执业的第三方平台等。

4.2 压实属地责任，形成监督合力

规范公立医院医生在第三方互联网平台的执业行为，不仅要完善制度，还要层层传导压力，压实属地责任，增强监督执行力度。建立互联网平台执业信息公开制度，医生在互联网平台执业信息在医院和科室全面公开，督促医生规范自身行为，互相监督。同时，靠前监督，明确科室、党总支、支部的属地监管责任。一是增强激励、惩罚机制。明确医生的执业行为与科室绩效、评优评先挂钩，以及科室主任管理、处罚本科室医生的职责权限，督促科室主任守土有责、守土尽责；二是发挥科室主任模范带头作用。科室主任不仅要带头遵守医院相关执业要求，还应全面掌握所在科室医生在互联网平台的执业人数和院内外的执业情况，规范管理医生执业行为，提出明确执业要求；三是党总支书记、支部书记要监督督促科室主任履职尽责情况，了解科室党员医生的执业情况。发现倾向性、苗头性问题及时与科室主任沟通了解，谈话提醒。

4.3 增强宣教实效，筑牢思想防线

医生作为专业技术人员，往往专注于专业技术水平的提高，对法律法规、院规院纪有时认识不够，学习不深。因此，公立医院相关部门应加强医生执业行为规范宣传教育，增强医生纪法意识。一要开展多种形式广泛深入的纪法宣传教育，深入剖析国家和医院对医生执业的相关要求明确违纪违规违法行为红线及违纪违规违法行为后果；二要结合科室特点有针对性地开展执业宣传教育，深入分析科室廉洁执业风险点，尤其是科室已经发生的违纪违规违法案例，使廉洁执业宣传教育入脑入心，避免泛泛而谈；三要树立正面典范和反面警示案例教育，尤其是利用身边人身边事开展案例宣传教育，查处一个、警示一片、规范一方，增加宣传教育实效。

4.4 加大惩处力度，提高违纪违规成本

奖罚分明才能更好地引导、规范医生的执业行为。对医生在第三方互联网平台的违规执业行为，加大处罚力度，提高违纪违规新行为成本，才能更好地营造不敢违纪违规的执业氛围，防范警示医生走上违法犯罪的道路。一是要明确医生违规执业行为处理方式，根据行为性质和情节，给予降低工资、岗位等级，暂停门诊、手术时间，在一定范围内通报等处罚措施；二是对中共党员身份的医生，行政处分外还应按照纪律处分条例给予相应的纪律处分；三是对科室主任或兼任行政领导干部的医生，根据情节从重或加重处罚，形成威慑态势。

综上所述，面对医生在第三方互联网平台执业带来的管理难题，公立医院顺势而为，多策并用，才能在互联网医疗的大潮中提质增效，提升应对风险挑战的能力。