慢性病护理质量评价指标体系研究现状及启示

——唐欣芝 吕小林 顾则娟* 刘扣英 禹 玲 王兆霞 邢双双

我国从2010年颁布首个慢性病防治规划《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》[1]，到2016年《“健康中国2030”规划纲要》[2]中提出“以健康促进和健康管理为手段，实现全人群全周期的慢性病管理”，再到2017年出台《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》[3]，可见，慢性病管理已刻不容缓。护士是慢性病管理措施的主要落实者，科学、客观评价慢性病护理质量至关重要。现就国内外慢性病护理质量评价指标体系构建的理论框架、方法以及构建范围等进行综述，以期为我国构建统一的慢性病护理质量评价指标体系提供参考。

1 体系构建理论框架

国内外指标体系构建大多采用Donabedian三维结构模型为理论框架，从结构、过程和结果3个方面来构建指标体系。结构指标主要体现在为患者提供相对稳定的医疗环境，过程指标主要体现在护理人员直接或间接对患者进行医疗护理及其他补充工作的过程,结果指标则主要是患者接受医疗服务后健康状态的变化[4-5]。美国护士协会(American Nurses Association，ANA)[6]通过Donabedian框架开发了护理敏感质量指标，包括患者护理要求评估和实施、疼痛管理、皮肤完整性维持、患者教育、出院计划等在内的过程指标和死亡率、住院时间、不良事件、并发症、满意度等在内的结果指标。挪威学者Johansen I等[7]以Donabedian模型为理论框架，构建了适用于风湿和肌肉骨骼疾病患者的康复护理质量评价指标体系，结构指标包括康复专业人士配备、设施、环境设备，过程指标包括康复锻炼、药物，结果指标包括生活质量、功能改善、满意度、并发症和不良事件，并将该指标体系应用于实践检验，应答良好。泰国学者Thapinta D 等[8]基于Donabedian框架，构建了泰国第一套针对抑郁症住院患者的护理敏感性质量评价指标体系，结构指标包括管理、环境、资源和人员，过程指标主要为护理实践，结果指标包括并发症和满意度，试点测试确定了其在泰国的适用性。于红静等[9]从结构指标(护士人力配备)、过程指标(饮食、戒烟限酒、控制体质量、运动、心理、睡眠、服药依从性)、结果指标(高血压知识知晓率、高血压控制率等)构建了高血压护理质量评价指标体系，为临床护理质量评价提供了参考。郭欣等[10]构建了心力衰竭护理质量评价指标体系，将结构指标设置为护理人力资源配置、物力资源配置和护理专业知识技能3项，过程指标涵盖护理评估、病情观察、心理护理、专科护理措施、健康教育、患者安全防护等方面，结果指标则包括护理不良事件发生率、满意度评价、健康教育知识掌握度、护理作业成本等，该指标体系不仅为医护人员临床实战提供了依据，同时为制定心衰护理服务流程指引奠定了基础。与国外相比，我国以Donabedian框架构建的慢性病护理质量评价指标体系中指标数量较多，但多停留在理论构建阶段，缺乏实证研究。未来研究可考虑基于“少而精”的原则构建指标，以便于临床实践。

也有部分研究以护理结局分类为理论框架构建慢性病护理质量评价指标体系。护理结局分类系统(Nursing Outcomes Classification，NOC)主要用于描述和测量评价对护理措施较敏感的患者的护理结局。韩国学者Lee B[11]以护理结局分类为理论基础，通过3轮专家咨询，确定了生命体征状态、健康知识、疼痛控制、安全行为和感染状态5个评估护理质量的结局指标，并指出这些指标可有效用于韩国护理质量管理。柴云花[12]基于护理结局分类，从功能、生理、心理、健康知识与行为、感知的健康和家庭6个领域，构建了慢性阻塞性肺疾病患者护理结局测评指标体系，为评价护理服务质量和护理措施实施效果提供了良好测评工具。侯淑肖等[13]从功能健康领域、生理健康领域、社会心理健康领域、健康知识与行为领域和感知健康领域5个方面，构建了卒中住院患者核心护理结局评价体系，用于评价中风住院患者的护理服务质量和干预效果，为临床护理人员科学决策提供了理论依据。

2 体系构建方法

指标体系构建一般采用文献回顾、半结构式访谈、专家会议、专家咨询以及层次分析法等。

李冉等[14]通过检索国内外数据库，选取客观、敏感和可操作的指标，形成了慢性阻塞性肺疾病护理质量评价指标条目池。随着循证护理的不断发展，近年来，部分研究开始基于循证构建慢性病护理质量评价指标体系。方娟[15]从循证角度出发，收集国内外与糖尿病相关护理证据，采用霍普金斯循证理论进行证据等级与质量评价，初步确定了具有临床实用性的指标条目池。

半结构式访谈法通过对慢性病管理的所有参与者进行深入访谈发掘提炼潜在新指标。加拿大学者Bitton A等[16]通过对医疗保健提供者和炎症性肠病患者进行半结构式访谈，初步提炼了炎症性肠病质量评价指标，并指出将患者纳入指标构建过程，有利于从患者角度发现重要评价指标。赵庆等[17]通过对护士长及护理部主任进行半结构式访谈，初步提炼了脑卒中延续性护理质量评价指标。

专家会议法是专家通过对前期初步得到的指标条目池进行研讨，拟定指标体系。富晶晶等[18]通过邀请护理学会糖尿病学组成员召开专家会议，对前期经过文献研究所得指标条目池进行讨论，调整各级指标分类，探讨指标设置的合理性、可操作性及表达准确性，初步形成了糖尿病护理质量评价指标体系。

专家咨询法(Delphi法)作为一种公认的、成熟的指标筛选方法，广泛应用于国内外指标体系构建中。Mukerji G等[19]、Peyrin-Biroulet L等[20]使用Delphi法分别构建了糖尿病护理质量评价指标体系和溃疡性结肠炎护理质量评价指标体系。金光辉等[21]采用Delphi法开发了一套适用于我国2型糖尿病患者的质量评价指标体系。

由于Delphi法属于专家预测法[22]，指标体系质量易受专家权威性与专业性影响，因此，众多护理研究者开始将Delphi法与层次分析法联合应用于质量评价指标体系构建，以提高指标体系的科学性、可信性。景阳等[23]将Delphi法与层次分析法相结合，确定各指标权重，构建了支气管哮喘护理质量评价指标体系。赵庆等[17]在文献回顾、半结构式访谈和小组讨论的基础上，通过Delphi法构建了脑卒中患者延续性护理质量评价指标体系，并结合层次分析法确定了各指标权重。由此可见，指标体系构建已实现了质性研究与量性研究的结合。

3 体系构建范围

国外慢性病护理质量评价指标体系构建研究开展相对较早，构建范围较广，涵盖了心力衰竭[24]、高血压[25]、外周动脉疾病[26]、脑卒中[27]、糖尿病[28]、慢性阻塞性肺疾病[29]、哮喘[30]、慢性肾脏病[31]、老年痴呆[32]、抑郁症[33]、癌症[34]、痛风[35]、骨质疏松症[36]、骨关节炎[37]、类风湿关节炎[38]、炎症性肠病[39]等多种慢性病。随着单病种慢性病指标体系的完善，国外慢性病护理质量评价指标体系开始向多病种慢性病指标体系构建转变。Rushforth B等[40]基于临床指南，采用共识开发流程，得到了一组针对心血管疾病、糖尿病和慢性肾脏病3类慢性病的护理质量评价指标集，并通过临床检验加以完善。Beauliev MD等[41]通过多学科专家小组(专科医生、全科医生、药剂师、护士、心理学家、社会工作者、营养师以及物理治疗师等)初步筛选和制定指标，在此基础之上交由专业人士和慢性病患者代表评估，明确指标相关性与可接受性，以此构建了涵盖高血压、稳定性心绞痛、成人1/2型糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病、哮喘共38项指标的慢性病护理质量评价指标体系。

《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》指出慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。我国慢性病护理质量评价指标体系大多集中在脑卒中、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等方面。于文琦等[42]构建了脑卒中护理敏感性质量评价指标体系，赵洁等[43]构建了住院老年脑卒中患者护理评估体系，陈静等[44]构建了脑卒中康复期护理质量评价指标体系，丁春戈等[45]构建了居家脑卒中患者护理分级评估指标体系。研究者们从不同角度出发针对患者疾病的不同状态构建了脑卒中质量评价指标体系。其他研究者也分别从不同角度出发构建了糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等慢性病护理质量评价指标体系。其他慢性病护理质量评价指标体系构建研究相对较少，如慢性肾脏病[46]、炎症性肠病[47]仅有极少数研究报道，风湿性疾病护理质量评价指标体系尚未见报道。

4 小结与启示

我国慢性病护理质量评价指标体系构建研究起步较晚，但近年来得到了一定程度发展。从构建理论框架来看，我国相关研究已实现了基于三维结构模型、NOC等构建慢性病护理质量评价指标体系。以三维结构模型为理论框架构建的指标体系侧重于结构、过程指标，评价对象为护士，重在强调护理工作的标准化和规范化，但对患者结局的关注度不够。以护理结局分类系统构建的质量评价指标体系，满足了以患者为中心的慢性病护理质量评价的实际需求。从构建方法来看，指标体系构建已由最初的文献回顾开始转向基于循证的研究，构建方法多样，实现了质性研究与量性研究的结合。从构建范围来看，我国慢性病护理质量评价指标体系构建范围局限且分布不均，重点慢性病存在多个护理质量评价指标体系，未形成统一的质量评价标准，而其他慢性病护理质量评价指标体系相对缺乏。国外多病种慢性病质量评价指标体系的出现，为我们构建综合的慢性病护理质量评价指标体系提供了参考。

未来研究可尝试从不同理论框架去构建慢性病护理质量评价指标体系，并加强对患者结局指标的关注；同时，注重指标构建方法的科学性与参与人员的全面性；此外，构建范围不应局限于单病种慢性病，可积极探索多病种慢性病护理质量评价指标体系的构建。今后应构建一套科学、统一的慢性病护理质量评价指标体系，使其能准确反映各科室及各医疗机构在慢性病护理质量管理方面的差异，满足不同医务人员及医疗机构需求，从而提高我国慢性病管理水平。