老年综合评估在老年糖尿病患者个体化管理中的应用

张鑫芳，唐红秀，乔成栋

兰州大学第一临床医学院，兰州 730000

老年综合评估(CGA)最广泛使用的定义：一个采用多维、多学科方法评估老年人功能、医疗和社会需求，并制定综合、协调的照护计划满足这些需求的诊治过程[1]。通过CGA产生一份健康问题清单，以用来制定个性化的干预计划。CGA 不仅仅停留在评估环节，是一个评估-干预-再评估-再干预的动态过程。

根据《老年综合评估技术应用中国专家共识》[2]，CGA主要内容包括:①一般状况评估，包括患者姓名、性别、年龄、身高、婚姻状况、体质量、文化程度、业余爱好、饮酒、吸烟、职业等。② 躯体功能状态评估，应用改良巴氏量表(MBI)[3]评估患者日常生活活动能力;应用计时起立-行走测试法(TUGT)[4]进行平衡和步态评估。③营养状态评估，应用微型营养评定法(MNA-SF)[5]评估患者营养状态。④精神、心理状态评估，用简易精神状态检查量表(MMSE)[6]进行认知筛查。⑤共病评估，共病是指老年人同时存在2种或2种以上慢性疾病，凡是患有2种以上疾病者认定为共病患者。⑥多重用药评估，通常是将应用5种及以上药品视为多重用药;使用我国老年人不恰当用药目录[7]，评估老年人潜在的不恰当用药情况。⑦社会支持评估，包括客观支持(即患者所接受到的实际支持)、主观支持(即患者所能体验到的或情感上的支持)和对支持的利用度(包括倾诉方式、求助方式和参加活动的情况)，使用社会支持评定量表[8]进行评估。⑧居家环境评估，国内以自制评估问卷为主[9]，可采用中国台湾地区的居家环境评估表[10]，也可根据患者具体情况节段选用。

老年综合评估由多学科团队(包括老年科医师、护师、药师、康复治疗师、营养师及心理咨询师等)共同实施，针对患者情况做出评估的同时提出相应治疗方案。借助信息技术的快速发展，可以组建虚拟多学科团队，利用网络或电话的形式进行沟通和交流，以做出适时及时的评估[11]。

1 CGA是制定老年糖尿病患者个体化管理计划的基础

老年(≥60岁)糖尿病的管理是复杂的，老年患者不仅疾病状态差别很大，对糖尿病治疗的认知水平和自我管理能力也相差很大，此外，随机对照研究经常将老年人排除在外，导致这一特殊群体的特定治疗策略缺乏数据支持，因此，老年糖尿病患者需要综合评估和个体化管理，尤其是有较长糖尿病病程、合并多重心血管危险因素或已有心血管病变的患者，个体化的适度管理目标和多靶点的综合管理是减少糖尿病相关死亡的必要策略[12]。老年患者通常伴有衰弱，衰弱是指老年人因多种生理系统疾病累积、功能衰退，导致身体功能储备降低，抗应激能力及维持体内平衡能力下降，对外界微小刺激即发生不良反应的一种非特异状态[13]。它决定了老年糖尿病患者的预后，因此，在个性化管理时，衰弱是目标设定和治疗选择的关键决定因素。CGA可识别和量化衰弱程度[14]，对老年患者个体化管理具有重要意义。

1.1 通过CGA，为老年糖尿病患者制定更个体化的血糖控制目标 管理老年糖尿病患者血糖水平的首要原则是，在不增加低血糖风险和额外治疗负担的情况下，实现最佳的血糖控制。老年糖尿病患者发生低血糖的风险很大，随着年龄的增长，低血糖对身体的损害越来越严重，同时低血糖所致严重后果的风险也增加了，如跌倒、骨折、认知能力下降、心血管事件和全因死亡[15]。因此，应根据CGA对认知、功能状态、多重用药及家庭环境的评估结果为老年患者设定个体化的血糖目标，在减少并发症和避免低血糖之间取得合理的平衡。

1.2 通过CGA，加强糖尿病健康教育及患者的自我管理 自我管理是糖尿病管理的基石，已被证明对控制血糖和预防糖尿病的慢性并发症有积极的效果[16]。通过CGA，为患者量身定做与个人功能、情感、认知及社会支持程度相对应的自我管理方案。医护人员应适时、及时地对患者进行个体化的糖尿病自我管理教育，并根据患者的护理计划和病情变化反复进行。对于老年患者，自我管理教育不仅为患者提供了疾病自我护理所需的知识和技能，也提高了患者对护理计划的参与度，从而在降低医疗成本的同时提高了临床结果。

研究表明，社会支持和慢病自我管理之间存在适度正向关系，尤其是对糖尿病患者[17]。一项对南非老年糖尿病患者的研究发现，社会支持(特别是家人和朋友的支持)与自我管理实践得分呈正相关，包括遵循糖尿病饮食计划、照顾双脚、体育活动和监测血糖[18]。一个有凝聚力和支持性的家庭可能会为老年糖尿病患者提供一个表达情感和恐惧的机会，当糖尿病自我管理实践(DSMP)被当作是整个家庭共同承担的责任时，老年人可能更容易接受DSMP活动，并在管理糖尿病方面感到更自信[19]。另一项研究表明，具有相似文化背景、语言、社会经济状况、疾病经历和过去实现成功自我管理的同龄人在接受医护人员培训后，通过分享个人经验和情感支持可以促进患者的自我管理知识、态度、信念和技能，通过使用老年人容易理解的简单方法和口语措辞，促进患者对健康概念的学习和理解，对患者的自我管理过程产生积极影响[20]。由于以家庭为重点的干预措施可能比以个人为重点更有效，应考虑将家庭成员或同龄朋友包括在教育方案中。

此外，认知功能也是影响老年糖尿病患者自我管理的重要因素。与没有糖尿病的人相比，糖尿病患者患认知障碍和痴呆症的风险几乎高出2倍[16]。随着人口衰老和糖尿病患病率的上升，认知障碍和糖尿病的并存可能变得更加常见。认知障碍与血糖控制不佳互为因果，给老年患者糖尿病自我管理带来新的障碍，增加了住院频率和严重低血糖发作的频率，以及主要心血管事件的发生和死亡[21]。因此，建议对患有糖尿病的老年人定期评估认知功能，早期识别认知障碍以便早期干预。

最后，血糖监测也是糖尿病自我管理的重要组成部分。血糖监测对确定糖代谢紊乱的程度、制定有效的降糖方案、评价疗效、指导降糖方案的调整至关重要。

1.3 评估患者的营养状态，制定个体化的营养疗法 生活方式干预是2型糖尿病治疗的基础，应贯穿于整个糖尿病治疗过程。老年糖尿病患者首选MNA-SF进行更仔细的营养评估[22]，它可以识别营养不良及具有营养不良风险的患者，为营养干预提供指征。对于65岁及以上糖尿病和体弱的患者，建议使用富含蛋白质和能量的饮食，以防止营养不良和体质量减轻[21]。糖尿病患者需要个体化的医疗营养治疗，应由全面的糖尿病综合管理团队指导，通过评估老年糖尿病患者的膳食、营养状况，合理调配饮食结构，注意进餐模式，建立个体化的营养疗法，实现患者的代谢控制目标，避免营养不良。

1.4 评估功能状况，制定合理的运动计划 除了个体化的营养疗法，合理的运动计划也是生活方式干预的一个关键因素。与没有2型糖尿病的老年人相比，患有2型糖尿病的老年人骨骼肌力的丧失更快，合理的运动可能会减少肌肉萎缩，提高生活质量[23]。阻力和耐力训练的结合被认为是促进老年糖尿病患者整体身体健康的最有效的运动措施[24]。运动计划应包括有氧运动、肌肉锻炼、柔韧训练和平衡运动，减少久坐行为，需要注意的是老年糖尿病患者运动的目的是循序渐进地增加适度的活动，而不是为了达到高水平的活动[22]。同样地，应该定期评估老年糖尿病患者的功能状态，及时调整运动计划。在活动能够安全进行的条件下，鼓励老年糖尿病患者定期锻炼。

1.5 评估老年糖尿病患者的共病、多重用药情况，简化药物治疗 普遍认为，2型糖尿病是一种进展性疾病，随着病程延长，血糖有逐渐升高的趋势，需要不断升级治疗，直到最终达成强化治疗方案。然而，随着年龄增长和身体更加虚弱，应该为老年患者定期重新评估治疗方案。有研究显示，大约 50% 的老年人患有 3 种以上慢性病，他们就诊于不同专科，不可避免地出现多重用药的情况。这种非连续式的治疗，使得老年人不可避免地暴露于药物的不良反应及相互作用下，因而自身功能及生活质量不断下降[25]。研究发现，多重用药与更高的虚弱风险相关[26]。为了使老年患者得到一种连续的整合式的评估及诊疗，促进其功能状态的改善以及生活质量的提高，需要对老年患者进行CGA[25]。建议定期进行CGA，以了解患者功能状态、共病程度、多重用药及认知功能情况，基于评估结果进行老年患者糖尿病治疗药物的选择，并在可能的情况下考虑简化治疗方案，从而减轻药物负担、降低用药出错率及提高药物治疗的依从性。有证据表明，在不恶化血糖控制的情况下，简化、减少老年糖尿病患者的降血糖药物是可行的[27]。非胰岛素降糖方案的降级可以通过降低剂量或停止某些药物来实现。胰岛素方案可以通过减少剂量来降级，也可以通过切换到更容易控制、低血糖风险更低的方案来简化[23]。

1.6 促进衰弱管理，预防和延缓并发症及合并症的发生发展 衰弱现在越来越多地被视为糖尿病的一种新的并发症，与不良结局和存活率降低有关，是糖尿病人群残疾的一个主要决定因素。衰弱与糖尿病相互作用，加速了常见糖尿病并发症的进展，建议对老年患者进行CGA，及早检测衰弱程度，早期识别并发症及合并症的发生，确定心血管疾病危险因素，以实施共同管理、共同控制、共同达标的综合管理策略。需要注意的是，衰弱状况是一个动态的过程；当环境、健康状况发生变化或进行干预性措施后，一个人的衰弱分类可能会发生变化，因此需要定期重新评估[23]，并实施可持续的个性化干预措施，从而预防和延缓并发症及合并症的发生发展，改善老年糖尿病患者的临床结果，提高生活质量。

2 总结与展望

CGA以更多维的角度对老年患者多个领域进行全面、综合的评估，有助于老年糖尿病患者的个体化管理，优化血糖控制，提升自我管理质量，预防和延缓并发症及合并症的发生发展，提高生活质量，减少糖尿病相关死亡。可充分利用基层医疗资源在社区开展CGA，惠及更多老年人群。我国对CGA工具研究较少，考虑到可用的基础设施、资源和人口，快速而应用简单的CGA筛查工具非常重要，我国学者应该及时关注国内外进展，结合我国实际情况，以开发适合我国老年人群的综合评估工具及筛查工具，为老年人的健康需求提供有效的评估方法。