从重大传染病定点救治机构角度探索公立医院医防融合机制的建立

■ 黄 鹏 庄 炜 魏丽荣

多年来，作为定点救治机构，首都医科大学附属北京地坛医院（以下简称“北京地坛医院”）总结救治经验的同时，不断丰富医院公共卫生职能，从重大传染病疫情防控、日常慢性传染病管理等实际需求出发，探索在传染病医院推进医防融合的建设发展。

1 医防融合定义和理论基础

1.1 定义

医，主要指临床工作；防，主要指公共卫生。公立医院公共卫生职能包括：①传染病疫情、突发公共卫生事件信息报告管理；②重点疾病监测与报告；③预防接种服务管理；④妇幼卫生服务管理；⑤食源性疾病管理；⑥职业病诊断管理；⑦放射防护管理；⑧死因监测；⑨爱国卫生；⑩健康教育。医防融合是指将临床治疗与预防保健、健康管理等进行有效融合，从而提供更加全面的健康服务。

1.2 理论基础

“医防融合”问题具有显著的共生本质特征——协同性与合作性。共生理论认为：共生现象在社会中普遍存在，共生力求通过调整共生单元之间的关系，实现共生单元的协同配合，推动共生系统不断优化升级[1]。随着时代的发展与进步，共生理论进一步丰富与完善，在医学、经济、教育、社会学等多领域得到广泛运用。

2 医防融合现实意义

2.1 有利于更好地发挥定点救治机构在突发公共卫生事件中的积极作用

在发生重大传染病疫情等突发公共卫生事件时，定点救治机构一般为事发当地的传染病医院或综合性医院，主要承担医疗救治任务。但同时也承担着新发传染病的预警识别、传染病防控知识宣教、治愈患者随访等诸多任务。定点救治机构除了扮演着医的角色，也承担着防的任务。在定点救治机构积极推进医防融合，将有助于在重大传染病疫情处置过程中，畅通内部沟通、提升院外协同，实现沟通合作、差异互补，真正形成群防群控、联防联控的有利局面。

2.2 有利于传染病医院在慢性传染病管理上实现防治一体化

传染病医院日常门诊诊疗过程中，主要以急性传染病为主，慢性传染病占比不高。以北京地坛医院为例，2019年全年上报传染病卡中，病毒性肝炎、艾滋病、结核等慢性传染病占比15.6%，2020年占比23.6%。但是由于传染病的特殊性，慢性传染病患病周期长，有的甚至是终身携带病毒，意味着患者将持续成为传染源，对身边接触者造成潜在风险。这也就意味着开展慢性传染病的一体化管理显得尤其重要。不仅可以提高医疗救治效果、加强患者的依从性，而且还有利于基层医疗和传染病医院的资源整合，有效地推动分级诊疗等工作。更重要且显而易见的是，针对传染病患者实施一体化服务，可以有效降低继发传染的发生。

2.3 有利于公立医院体现公益性和公共卫生属性

随着经济社会的快速发展和广大群众健康需求的日益提高，医院在公共卫生工作中的地位也日渐突出，大量疾病控制工作需要医院来完成，公立医院在促进和保障全民健康中占有显要的位置。因此，要做好公共卫生管理工作，提高我国公共卫生工作的整体水平，必须最大程度地发挥医疗机构的作用。确定公立医院承担的具体公共卫生服务包括疾病预防控制类、应急救治类、健康教育类、妇幼保健与计划生育类、职业卫生类、精神卫生类、医院公共卫生安全管理类和其他公共卫生服务类，充分并全面地开展这些服务必须通过医防融合的形式方能得以实现[2-3]。这些服务也是明显区别于私立医院，彰显公立医院公益属性和社会责任的主要因素。

3 北京地坛医院医防融合初步探索

近年来，医院开始探索艾滋病、肝病等传染性疾病的慢病管理，针对感染、传染所致慢性相关性疾病群体，以临床路径、循证医学为基础，实行分类诊断，制定标准化、规范化、个体化诊疗方案。对患者进行终身防、治、保、康一体化随访服务，形成独具特色的“防治结合全程肝病随访模式”，达到早期预防、早期诊断、早期干预、长期监护，减少患者并发症的发生，提高治愈率及长期生存率的目标。医院在医防融合的初步探索过程中取得了良好的社会效益。作为艾滋病定点医疗机构主要组成单位，落实国家“四免一关怀”政策，承担了北京市HIV感染者和艾滋病人的免费抗病毒治疗管理工作，建设确证实验室、探索建立绿色通道转诊机制、实行个案管理师制度等工作的深入开展，发现治疗时间缩短到原来的1/4，提高了防治效果。通过NGO组织对大众进行科普宣传，增强大众防艾意识，减少HIV传播，促进社会和谐发展。在HIV高危人群中暴露前预防、暴露后预防，降低HIV感染率。

4 公立医院目前在医防融合方面存在的问题

4.1 重医轻防较普遍

长期以来，“重医轻防”现象普遍存在。对于公立医院而言，由于医疗服务可以直接带来经济收益，而公共卫生服务表现不出显著的影响与结果，医疗服务处于核心地位，而公共卫生地位趋于边缘，临床与公共卫生的发展不均衡。因对公共卫生知识及相关技能掌握不足，导致部分公共卫生服务流于形式，并逐渐形成“重治轻防”的工作态度[4]。

4.2 协同机制仍欠缺

公共卫生部门职责众多，工作任务繁重，如慢病管理、传染病防控、健康教育等，许多任务的完成需要临床科室和管理部门有效配合。但目前公立医院医防部门相互分离，管理模式条块化等导致工作效率低下。我国部分医院也积极为医防融合工作作出积极努力，但由于缺乏具体的政策引导和协调监督机制，存在医疗部门工作推诿和形式主义等问题，缺乏强制力的规范措施。此外，目前公立医院医防部门之间存在信息孤岛现象，资源共享、实时沟通的信息平台尚未建立。亟待理顺两者之间的利益诉求，建立与完善理解及沟通的渠道，形成有效的协调与合作机制，才有助于医院医防融合水平的提升。

4.3 顶层设计待加强

我国当前医防融合仍立足于基层卫生机构，开展慢病管理为主，缺少专门、系统化的卫生政策对公立医院医防融合工作的开展进行指导和设计。国家对于大型公立医院的职能定位仍以临床救治为主，缺乏对医防融合的延伸和探索。

4.4 人财支持较匮乏

公共卫生专项经费主要投向疾控中心和基层卫生机构，公立医院能获得的公共卫生财政投入有限。公共卫生专业人员缺失且人员结构不合理。在公立医院，因为执业证书不同，具有公共卫生专业背景的人才屈指可数，且人才学历层次较低，硕士研究生及以上等高层次人才缺乏[5]。

5 传染病医院如何建立医防融合机制

5.1 首先明确融什么的问题

5.1.1 融合管理。成立医防融合领导小组，全面负责推进医防融合改革，统筹有关组织架构、绩效分配、流程设计等，建立协调和保障机制。赋予医防融合领导小组最高权利，在实际工作过程中，由领导小组来确保医与防享有同等重要的地位，发挥同等重要的作用。

5.1.2 融合队伍。根据公立医院公共卫生职能和本院的临床特色，研究确定一条具有本院特色的医防融合发展道路，并以此为方向进行队伍融合。将所有相关的学科、专业人才进行重新组合，各取所长，互相补充。

5.1.3 融合服务。根据传染病的临床特点，提供集合预防宣教、应急救治、慢病管理和感染防护、紧急阻断为一体的融合型服务。将传染病医院的服务脱离单纯的诊疗，拓展为全方位一体化服务。从而实现由面向个体的服务，逐步渗透为群体预防，由点及面的服务效果。

5.1.4 融合绩效。目前各级卫生主管部门已经明确要将医疗机构履行公共卫生职责纳入医院等级评审指标体系和医疗机构年度绩效考核。在医疗机构内部，要增加公共卫生部门的绩效考核方法，充分尊重他们的工作成效，适当增加绩效比重，从而真正体现出防的价值。

5.1.5 融合信息。在现有信息系统基础上，加强传染病信息监测、识别、提取和上报等功能开发，将公共卫生信息系统与医院门诊、住院、实验室等系统无缝衔接。加强与其他医疗机构、疾控部门、海关检验检疫等部门信息共享，信息融合[6]。

5.2 以内部融合为突破口

5.2.1 实现以提升应急能力为目标的融合。作为重大传染病定点救治机构，应急能力建设需要从应急前能力储备、应急中及时响应和应急后迅速恢复全方位入手，实现应急全过程的能力提升。全过程意味着多部门、多学科的共同努力。从应急体系角度来说，重大传染病定点救治机构的内部医防融合，就是形成一个指挥有力、组织有序、响应及时的应急组织体系。其中公共卫生部门负责制定应急预案、组织应急演练，统筹安排应急全过程中的组织、协调和资源分配等工作；临床部门瞄准救治职能，集中力量、集中资源、集中精力实施救治。各司其职，互相支持，生成强大有力的应急救治能力。

5.2.2 实现以患者全生命周期健康管理为目标的融合。定点救治机构在非应急状态下，借鉴国家基本公共卫生服务项目基层高血压医防融合试点的经验，推动健康服务模式转型升级步伐，逐步将健康服务链由医疗向预防、康复、护理等上下游延伸，依托自身在传染病救治上的技术优势和平台，打造区域乃至全国传染病领域的医、防、康、养、护、健整合型一体化的健康服务综合体。

5.2.3 实现以提升管理水平为目标的融合。要实现以上两方面的内部融合，就必须依托医院内部管理水平的提升，通过管理融、服务融、绩效融、队伍融、信息融，打破医院内部机构属性和人员身份的界线，优化整合公共卫生职能、临床科室、医技等部门的原有架构框架，形成慢性传染病综合诊疗中心，提供常见传染病的早期预防、病患诊疗、健康干预为一体，提供连续性的医疗卫生服务。同时，打破现行公立医院公益二类、公共卫生机构公益一类的管理方式和薪酬分配制度，探索建立新型、符合医疗卫生行业特点，以健康服务绩效、区域人群健康改善为核心的公共医疗卫生机构管理方式和激励分配制度。

5.3 延伸外部融合空间

5.3.1 资源融合。从传染病应急救治角度，加强与国家CDC、北京市CDC合作共享，针对新发传染病，建立常态、动态、开放的信息共享机制。加强与海关检验检疫、急救中心等机构合作，协助其培养传染病识别能力，推进关口前移。加强与农业、林业、动物疫病等机构合作，开展信息互通，及时掌握动物疫情情况，为自然疫源性疾病的防控提供信息，疫情发生时，参与联防联控，便于早期、及时、有效控制传染病疫情。

5.3.2 人才融合。医防融合，人才先行。北京市为了推进医防融合的发展，制定发布了《北京市医防融合培训方案(2020-2022年)》，提出了以医防融合为导向，围绕交叉培训需求，完善应对突发公共卫生事件胜任力为核心的培训体系。二、三级医疗机构临床医师以强化公共卫生应急能力、院前医疗急救能力和传染病诊治能力为主。急救中心临床医师和疾病预防控制中心公共卫生医师以强化临床诊疗和院感防控能力和传染病诊治能力为主。要求二、三级医疗机构内科类专业医师在晋升副高职称前，须到疾病预防控制中心或急救中心完成不少于半年的公共卫生能力训练；疾病预防控制中心和急救中心卫生专业技术人员在晋升副高职称前，须到二、三级医疗机构完成不少于半年的必要能力训练。我院承担传染病诊治能力培训基地的同时，也需要积极推动相关内科专业的医生到急救中心和疾控中心参加医防融合培训。

5.3.3 创新融合。以解决国家重大传染病临床问题为导向，以示范性研究型病房及传染病协同中心为依托，整合传染病领域的临床信息与样本资源、基础研究资源、新技术转化资源，探索重大传染病的新机制、新靶点、新诊疗方案；开展全国多中心循证研究，提升研究质量，制定国家和国际指南，贡献中国特色的重大传染病诊疗新方案；以搭建成果转化驱动体系为核心，促进科技创新与成果转化的良性循环；打造国际领先的传染病科技创新中心，为提升传染病诊疗提供科技支撑，搭建基础研究-临床研究-成果转化全链条科技创新与转化体系。

5.3.4 分级诊疗与联防联控融合。完善分级诊疗体系，使传染病诊疗能力全面提升，形成布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、规范高效的传染病医疗服务体系。实现基层首诊、特定疾病的双向转诊、急慢分治、全生命周期管理、上下联动的传染病分级诊疗模式，建立符合国情的传染病分级诊疗制度。①基层首诊。对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构通过相应层级中心进行转诊及会诊服务。②双向转诊。实现传染病区域救治，建立完善的双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。③急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢性传染病诊疗服务功能，完善治疗-康复-全生命周期护理、复发监测、指导消毒隔离的服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的传染病诊疗服务。急危重症患者可以在中心内通过5G平台专家会诊评估后通过绿色通道收入医院。④传染病全生命周期管理。对孕期、婴儿期、幼儿期、儿童期、少年期、青年期、成年期、老年期等不同阶段的传染病患者，根据其特点进行连续的健康管理和服务，对影响健康的因素进行综合管理。⑤上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。从而实现在重大传染病疫情时，真正形成群防群控的良好局面。