集束化综合护理方案对ICU呼吸机相关性肺炎发生率的影响研究

刘苗苗

周口市中心医院EICU (河南 周口 466000)

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是重症监护病房(intensive care unit, ICU)常见医院感染之一。由于机械通气运用逐渐广泛，VAP的发生率亦逐年增高[1]。国内某调查报道显示[2]，在ICU所有医院感染类型中，VAP发生率高居第二位。VAP发生可对患者康复造成严重影响。若VAP治疗效果差，可延缓呼吸机拔除，延长住院时间，增加并发症发生率及死亡风险，给患者造成巨大痛苦，给家庭带来沉重经济负担。研究发现，制定相应方案，严格执行标准化操作与监督管理对防止VAP发生有积极意义[3]。本研究以2018年1月至2019年12月我院200例ICU机械通气患者为研究对象，通过与常规护理效果对比，探讨集束化综合护理方案对降低VAP发生率的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2018年1月至2019年12月我院200例ICU机械通气患者。纳入与排除标准：入住ICU且经有创机械通气≥48h，急性生理功能与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)＜27分，排除癌症晚期伴恶病质者。本研究取得我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署研究知情同意书。按随机数字表法将入组患者分为对照组和观察组，每组100例。对照组：男64例，女36例；年龄20～81岁，平均年龄(52.92±13.84)岁；基础疾病：外科术后16例，呼吸系统疾病47例，神经系统疾病17例，心血管系统10例，中毒3例，其他7例；气管插管方式：经鼻64例，经口22例，气管切开14例；APACHE Ⅱ评分(18.34±4.63)分。观察组：男59例，女41例；年龄19～83岁，平均年龄(53.48±12.67)岁；基础疾病：外科术后18例，呼吸系统疾病49例，神经系统疾病16例，心血管系统8例，中毒3例，其他6例；气管插管方式：经鼻61例，经口21例，气管切开18例；APACHE Ⅱ评分(17.86±1.71)分。两组一般资料比较无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组予以常规护理，包括口腔清洁、电解质维持、气道湿化等。观察组在对照组基础上实施集束化综合护理方案，首先成立VAP预防集束化护理小组，以主任护师为组长，并经集束化综合护理知识培训，挑选通过考核的护士为小组成员，明确成员各自责任，并由专人对方案实施情况进行监督。具体方案如下：(1)卧位取半卧位，保持床头上抬30～45°，并下摇支架10～20°，以避免呕吐或误吸所引起的VAP，并有助于患者自助呼吸。(2)气道湿化：应用温湿交换器进行，人工鼻定期(次/24h)更换无菌注射用水。(3)分泌物吸引：对于插管时间72h以上患者，予以声门下分泌物吸引。(4)减少气管插管：尽量采用无创机械通气。(5)气囊压力：维持合适气囊压力，约30cm H2O水平。(6)吸痰：动作宜温柔，严格执行无菌操作规范，把握正确吸痰技术；予以舒适密闭吸痰操作，一般吸痰深度至气管插管2～3cm为最理想吸痰时机，操作完毕后应对气管深度进行检查，并妥善固定。(7)口腔护理：严格实行每天3次的口腔护理，及时清除口腔分泌物；先采用氯己定漱口液进行擦拭，后再加以生理盐水擦拭；器官插管患者舌面、牙齿内面等部位擦拭存在较大难度，运用氯己定、生理盐水进行冲洗。(8)镇静管理：根据患者具体情况，科学应用镇静剂，调整合适剂量，以轻拍额头患者有皱眉、眨眼等反应为宜。(9)唤醒计划：每日执行唤醒，并评估撤机情况，促使患者适应脱离呼吸机状态。(10)手部卫生：医护人员应确保手部清洁，按七步洗手法程序操作或使用快速消毒液对手部进行消毒，使操作全程严格无菌。(11)拔管评估：于每天下午拔管评估1次，以了解患者呼吸功能，便于及时拔管。(12)深静脉血栓预防：应用小剂量普通肝素，2～3次/天。存在肝素使用禁忌者采用机械预防措施，如弹力袜或间歇压迫器；对于严重败血症、有外科手术史等高危患者，联合运用药物与机械法进行预防。(13)消化性溃疡预防：对于机械通气72h以上者，经鼻胃管引流过量胃酸，且减轻腹胀，同时应尽早予以肠内营养。(14)个体化用药：为患者设计个体化用药方案，加强标本送检，按药敏结果应用抗生素。(15)规律复查：行机械通气后，以1次/2天频率进行胸片、血常规检查，并行痰培养与药敏试验；拔管48h内再次进行上述项目复查。(16)呼吸机消毒：呼吸机装配自动化消毒设施，避免因拆卸管路所带来的二次污染。

1.3观察指标 (1)统计机械通气各时间点(3、5、＞7d)时VAP发生率，并记录机械通气时间、ICU入住时间、住院时间；其中VAP诊断标准参照中华医学会重症医学分会颁布的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[4]中相关标准。(2)干预前后行血气分析，记录氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧化指数(PaO2/FiO2)等指标。(3)出院时调查患者对护理工作满意情况，以自行设计问卷进行评测，满分100分，评分≥90分代表满意，80分≤评分＜90分为达标，评分＜80分表示不满意。满意度=(满意+达标)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理研究数据，计量变量采用(±s)表示，组内干预前与干预后比较采用配对t检验，组间同一时间点比较采用成组t检验。计数变量采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，例数＜5采用F精确检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间点VAP发生率比较 观察组较对照组机械通气5、＞7d时VAP发生率明显降低(P＜0.05)；且各组随机械通气时间延长，VAP发生率逐渐增高(表1)。

表1 两组各时间点VAP发生率比较

2.2 两组机械通气时间、ICU入住时间及住院时间比较 观察组较对照组机械通气时间、ICU入住时间及住院时间均明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组机械通气时间、ICU入住时间及住院时间比较(±s, d)

表2 两组机械通气时间、ICU入住时间及住院时间比较(±s, d)

组别 机械通气时间 ICU入住时间 住院时间观察组(n=100) 11.236.27 13.247.69 19.426.87对照组(n=100) 15.365.54 18.718.92 26.347.12 t 4.936 4.645 6.994 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组干预前后PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平比较 干预前，两组PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平比较无显著差异(P＞0.05)；干预后，两组PaO2、PaO2/FiO2较干预前明显升高(P ＜0.05)，PCO2较干预前明显降低(P＜0.05)，且观察组较对照组上述指标明显改善(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组护理满意度比较 观察组护理满意度为91.00%，明显高于对照组的79.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

3 讨 论

机械通气是ICU呼吸功能衰竭患者不可或缺的抢救手段，能够为重症患者基础疾病治疗创造条件，但也存在一定缺陷[5]。因人工气道建立，可减弱咳嗽反射功能，从而影响分泌物排出。此外，该机械操作可对患者咽喉部造成损伤，破坏气道自然防御屏障，使得外来细菌易侵袭呼吸道进入肺组织，加上重症患者免疫功能低下，机体消除病原体能力降低，胃管的留置使得食管下段括约肌肉收缩受到影响，胃肠蠕动减弱，易致胃液反流，引起细菌定植于下呼吸道。基于上述因素的存在，机械通气患者极易发生VAP，已成为ICU最常见的院内获得性肺炎(HAP)。研究表明，ICU中约85%的HAP属于VAP。VAP的发生可致脱机困难，延长ICU入住时间，增加医疗费用，给患者带来巨大痛苦，且可显著增加死亡风险[6-7]。因此，预防VAP发生成为临床迫切任务之一。

集束化护理，也称“捆绑式护理”，是一种新型护理理念，由美国健康研究所(IHI)提出，是以循证医学为指导，将一系列有循证基础的、具体的、可操作的干预措施集合在一起并综合实施，旨在改善医院护理水平，促进患者康复[8]。集束化综合护理方案是一种主动性预防手段，所有措施集合实施旨在预防VAP发生，目的性更强，且更具针对性，进而起到降低VAP发生率的作用[9]。确保集束化护理实施质量是达到预防效果的前提条件。我科专门组建了VAP预防集束化护理小组，针对集束化方案对医护人员进行培训，挑选通过考核医护人员为小组成员，并由专人进行监督，从而确保集束化方案能够真正落实到位。

表3 两组预前后PaO2、PCO2、PaO2/iO2水平比较(±s，mmg)

表3 两组预前后PaO2、PCO2、PaO2/iO2水平比较(±s，mmg)

注：＊表示与同组干预前比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)；#表示与对照组治疗后比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

组别 时间点 PaO2 PCO2 PaO2/FiO2观察组(n=100) 干预前 52.7810.11 71.366.13 155.6413.87 干预后 86.4413.17＊, # 45.427.56＊, # 178.4314.12＊, #对照组(n=100) 干预前 53.469.74 72.498.46 156.1112.13 干预后 76.3411.97＊ 62.189.76＊ 163.3514.62＊

表4 两组护理满意度比较[n(%)]

半卧位有助于膈肌下降，扩大胸腔容积，可促进氧和，有助于患者自助呼吸。此外，可避免胃肠、口咽等部位分泌物反流与误吸，从而预防VAP发生。美国医疗卫生质量改进委员会建议将床头抬高纳为VAP预防基本手段[10]。实际操作中一般将头抬高30～45°。气道湿化时更换无菌注射用水有助于保持纤毛运动，并促进气道分泌物排出。研究表明，声门分泌物与VAP发生具有紧密联系[11]，提示应及时进行清除。有创机械通气可影响机体免疫功能，增加细菌感染风险，故应尽量采用无创机械通气。口咽部易出现细菌定植，增加呼吸道感染几率，故应重视口腔清洁。采用氯己定可有效改善口腔异味，还能抑制细菌定植。维持气囊压力30cmH2O水平，既可防止高压所致呼吸道血循环障碍，还能避免压力过低所造成侧漏。此外，理想的气囊压力还能够预防冲洗液误吸[12]。镇静药可减轻患者痛苦，但应科学使用，合理控制药物剂量，并执行唤醒计划，有助于促进患者尽早脱机。定期拔管以对呼吸功能进行评估，以便及时拔管，对预防VAP发生有积极意义[13]。除上述因素外，本研究观察组还加强深静脉血栓、消化性溃疡预防，强调个体化用药，医生严格无菌操作，并实施呼吸机自动化消毒等一系列符合循证医学理念的对策。

本研究结果显示，观察组机械通气5、＞7d VAP的发生率(3.00%、11.00%)明显低于对照组(9.00%、19.00%)，表明集束化综合护理方案可有效预防VAP发生。有研究表明，机械通气时间与VAP发生率呈正相关。本研究中两组随着机械通气时间延长，VAP发生率逐渐增高，也支持了这一观点[14]。另有研究显示，采取有效护理减少VAP发生，有助于尽早撤机，缩短ICU入住时间[15]。本研究结果也表明，集束化综合护理方案可有效缩短机械通气时间、ICU入住时间及住院时间。本研究中，干预后，观察组PaO2、PCO2、PaO2/FiO2水平均明显优于对照组，表明集束化综合护理方案可有效改善血气指标，提高肺泡供氧，增强患者呼气功能。机械通气旨在保证患者呼吸，而呼吸功能又是能否撤机的决定因素。

综上所述，对ICU机械通气患者进行集束化综合护理方案干预，可有效预防VAP发生，改善血气指标，促进患者康复，提高护理满意度，临床实践应用价值较高。