输卵管妊娠的MDCT表现

郭宝文 王明璐 牛 成 徐梓权 尹 潇 黄钟杰

1.汕头大学医学院第一附属医院放射科 (广东 汕头 515041)

2.汕头大学医学院第一附属医院国瑞医院放射科 (广东 汕头 515041)

3.汕头大学医学院 (广东 汕头 515041)

4.深圳市龙华区妇幼保健院放射科 (广东 深圳 518109)

输卵管妊娠(tubal pregnancy，TP)常通过超声、HCG和病史相结合诊断。但临床上偶尔由于患者病史提供不清、超声诊断不明或紧急外伤时，则进一步进行CT或MRI检查[1-2]。由于CT有电离辐射的危害，妊娠期的女性一般不接受盆腔CT检查。这造成低年资的影像医师对输卵管妊娠CT接触少、诊断经验不足。此外，输卵管脓肿、卵巢囊性病变、卵巢肿瘤等附件区疾病与输卵管妊娠影像存在异病同征，这增加了CT诊断难度。因此本研究回顾性分析11例经手术病理确诊输卵管妊娠的临床和CT资料，总结其CT特征，旨在提高CT诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集汕头大学医学院第一附属医院2016年1月至2018年12月期间诊治的11例经手术及病理证实为输卵管妊娠的患者资料。其中未产妇2例，经产妇9例，年龄28～43岁，平均年龄(35.3±4.8)岁；停经时间在44～77d，平均停经时间(55.8±10.4)d。均因无明显诱因下腹痛、阴道出血来诊。11例尿β-HCG阳性。

1.2 CT检查 11例行盆腔CT平扫，其中3例使用GE Discovery HD750 CT扫描，8例使用GE lightspeed VCT扫描。扫描条件：电压120kV，电流为自动控制电流(ACE)，层厚0.625mm，层间距0.625mm。原始数据传送至工作站(GE ADW 4.4)进行冠状面及矢状面重建。

1.3 观察内容 由3名影像科医师对CT图像进行分析，观察并记录病灶的位置、形态、大小、密度、边界、数量及其周围组织情况。

2 结 果

11例均手术病理证实为输卵管妊娠。输卵管妊娠位于壶腹部6例、峡部2例、间质部2例和伞端1例。病灶表现为子宫旁单发肿块7例，其中囊性灶2例，囊实性灶5例。囊性灶壁光滑，呈等高密度环征(图1)。肿块呈椭圆形或类圆形5例，大小范围约21～61mm。其中囊壁不完整4例(图2)，术中证实囊壁不完整处为孕囊破裂并活动性出血。7例孕囊周围均见斑片状等高密度血液密度灶。附件形态观察不清11例。盆腔积液积血11例。2例子宫形态观察欠清。手术发现输卵管破裂10例，活动性出血11例。因血肿遮蔽，4例CT平扫未发现孕囊，手术病理发现输卵管壁可见绒毛组织(图3)，证实为输卵管妊娠。11例盆腔所见肠管、膀胱及骨盆未见明显异常。

图1 盆腔CT平扫，横断面。左输卵管孕囊。图2 盆腔CT平扫，冠状面。输卵管妊娠，为胎囊破裂口。图3 输卵管妊娠病理切片(HE×100),输卵管内绒毛组织。

3 讨 论

异位妊娠可发生于输卵管、腹部、卵巢、子宫间质、手术瘢痕、子宫颈等位置，而95%的异位妊娠位于输卵管，常见于输卵管的伞端[3]。异位妊娠临床典型三联征为“腹盆部疼痛、阴道出血和附件区肿块”。影像检查对异位妊娠的诊断和术前评估有重要价值。

3.1 输卵管妊娠的CT表现 典型输卵管妊娠CT表现为输卵管行程囊性或囊实性肿块，囊壁光滑、增厚或不完整，肿块与卵巢分界清楚，并常破裂出血[1,3-4]。本研究中有7例病灶表现为附件区的囊性或囊实性肿块，其中5例囊壁均匀增厚，呈规则环征。由于孕囊壁存在滋养层、丰富的结缔组织及血管增生，CT增强胎囊壁可呈环形强化，类似于输卵管妊娠超声典型征象的“火环征”[1,5-7]。输卵管妊娠常并发破裂出血，其内容物流出，胎囊失去原有的类圆形、变得不规则，甚至是消失。CT表现为胎囊不规则或囊壁不完整，输卵管因充满血肿而扩张，可呈“腊肠”样改变，同时孕囊周围出现血性积液[8]。输卵管妊娠破裂并活动性出血时，CT增强检查可见造影剂溢出血管并聚集在孕囊周围，形成“环征”[6,9-10]。随着出血量逐渐增多, 血肿可包绕子宫并致子宫轮廓显示不清。同时血肿遮蔽卵巢，使得病变与卵巢异位妊娠鉴别困难。当输卵管妊娠流产或破裂出血后胚囊死亡，经过反复内出血、血肿机化变硬、与周围结构粘连形成肿块，形成陈旧性宫外孕[11]。输卵管妊娠诊断困难，需结合临床病史和实验室检查。输卵管妊娠期间子宫肌细胞可增大、子宫壁可增厚。

3.2 输卵管妊娠的CT诊断价值 超声检查对输卵管妊娠的诊断有重要临床价值[12]。但偶尔超声分辨率或探测视野的原因对异位妊娠诊断不明确，部分病例虽然超声发现附件区肿块，但无法确诊宫外妊娠，在这种情况下临床应行CT或MRI检查；在一些不明原因的急性腹痛或外伤患者，急诊未能明确患者有妊娠病史，亦需进行CT检查[1,10]。CT在发现宫外孕囊及发现活动性出血方面有明显优势。对于育龄女性，盆腔CT未能明确发现孕囊，但出现盆腔积血时，应当警惕宫外孕存在。文献报道盆腔“哨兵血肿征”对宫外孕破裂出血有一定诊断价值[8]。熟悉输卵管妊娠CT表现，将有助于提高影像科医师诊断水平，减少误诊漏诊，使输卵管妊娠得到早期诊断和治疗。

3.3 输卵管妊娠鉴别诊断 (1)盆腔炎症性病变。输卵管脓肿：CT可见输卵管呈囊状或梭形扩张，呈“腊肠样”改变，壁增厚，静脉期延迟强化，病变边界模糊，周围渗出性高密度灶[13]。临床常伴有腹痛、发热和白细胞增高等炎症表现。患者无出现闭经或者早孕反应。盆腔无血性积液。阑尾炎：患者主要表现为转移性右下腹压痛和反跳痛，CT扫描可发现阑尾区包块，而盆腹腔积血少见[14-15]。(2)卵巢黄体囊肿或其他附件囊肿(包括巧克力囊肿)：卵巢囊性灶发生于卵巢轮廓内或突出卵巢。患者无闭经或者早孕反应，血清β-HCG阴性，无阴道流血症状[14,16]。(3)输卵管癌：原发性输卵管癌是一种罕少疾病[17]。输卵管癌影像表现为附件区腊肠形、囊实性肿块，实性肿块或囊壁结节形态不规则，不均匀强化[18]。临床症状无闭经或者早孕反应。

综上所述，当育龄期女性CT发现输卵管区出现囊性、囊实性肿块、囊周出血征象时，需警惕输卵管妊娠。