肾癌腹腔镜手术治疗的应用进展

王华东 天津市宝坻区人民医院泌尿外科 （天津 301800）

内容提要： 随着医学技术的不断发展，临床针对肾癌的诊断治疗方式有着较大的革新和进步，腹腔镜技术的广泛应用和不断发展，使得临床肾癌患者的生存率有着极大的改善。这类手术方式的应用相较于传统开放式手术而言，有着更好的术后恢复性以及更小的手术创伤，对患者的病情治疗上有着更为显著优异的疗效。这类技术的广泛应用逐渐在临床上取代了传统的开放式手术，成为了临床对肾癌行手术治疗的主流应用术式，在临床疗效的表现上起到了较为理想的效果。

肾癌是一种临床上常见的肾部恶性肿瘤，在成人恶性肿瘤发病率中占据2%～3%，随着近年来人们平均寿命的延长和生活习惯的更改等各类原因，其发病率呈上升趋势。多数患者在发病期间会表现出腰痛、血尿以及腹部肿块等症状，同时随着病情的发展还可能伴随一定的死亡风险，为此需要对患者进行准确的诊治以及及时有效的治疗[1]。在治疗方式的选择上，需要根据对患者的影像学检查结果以及临床耐受力等测试结果选择相应恰当的治疗方式，但外科手术治疗仍是目前最常用也是公认最为有效的可治愈肾癌的首选方式。随着近年来医疗手术技术和器械设备的不断完善和更新发展，腹腔镜手术的治疗技术得到了快速的改善，其作为一种微创手术，目前被广泛地应用在泌尿外科中，并且随着医学技术的不断发展，其手术理念和技术也不断向前不断进步。本文主要综述在肾癌治疗中采用腹腔镜手术的临床进展[2]。

1.腹腔镜技术的发展

腹腔镜系统的相关临床应用已经有30年左右的历史，在现代外科治疗领域中，腹腔镜技术已经作为微创手术的核心应用技术，为临床治疗提供了非常便利的协助手段，是现阶段重要的治疗方式。随着光学技术和电子工业技术的发展，20世纪末微型摄像机开始与医学界相融合，从此为腹腔镜技术带来了新的生机，它将腹腔镜图像传送到监视器上，使视野变得更加宽阔，图像更加清晰，使术者和助手都能同时观看病变情况，更好地完成腹腔镜操作，进而扩展了腹腔镜的应用范围，有效促进了腹腔镜外科手术的发展[3]。此外，随着科学技术的不断发展完善，广大临床外科医师不断地在这一领域持续努力，通过创造手术空间的形式以及对手术入路和手术器械的改进，对腹腔镜手术进行不断的完善。在现阶段的临床腹腔镜手术过程中，外科医生对于传统腹腔镜的二维视野缺乏一定的深度感和空间感，临床医生在进行腹腔镜手术过程中，为了能更好地适应这类手术操作模式，需要经过长期的训练。为了改善这一情况，3D腹腔镜系统正式问世。这类技术的有效应用加之近年来引入的电脑机器人技术的结合，使得腹腔镜手术的安全性、便捷性、微创性以及美观性得到了进一步的改善，这类技术的不断成熟发展与改进，使得手术进展过程变得更为顺利和精准，对于手术的适应症也有了极大的扩展，有力的帮助了微创外科手术实现良性发展[4]。

2.腹腔镜技术在根治性肾切除术中的应用

在对肾癌的治疗中，根治性肾切除术（RN）是临床上最基本的治疗方法，从腹腔镜手术正式开展以来，临床对于腹腔镜下根治性肾切除术（LRN）的安全性和有效性便有着较为广泛的接受度，对于不宜保留肾单位的手术患者来说，这类治疗方式有着较为良好的应用效果。并且在临床的长期研究中还发现，相较于传统的开放性肾根治切除术而言，LRN的临床疗效和患者生存率的表现没有较为显著的差异，但其在手术中疼痛感、术后恢复情况和术后并发症的发生率上面的表现有着较为明显的优势[5]。同时，随着临床应用经验的不断累积，LRN可以应用的病症治疗类型也在不断扩大，临床研究认为在针对部分类型的肾癌患者T3期患者的治疗中，行LRN手术也有着应用价值，除此之外，对于状态良好的转移性肾细胞癌患者联合免疫治疗也可以实施减瘤性肾切除术。在临床长期的研究中，LRN手术方式的种类已经有多种类别，包括了：经腹腔LRN、经腹膜后LRN、手助LRN、单孔LRN等。对于不同的手术方式，其各自有着不同的优缺点，对于腹腔镜下行根治肾切除术手术过程中，主要的注意内容是仔细观察患者解剖结构组织的状态以及做好及时彻底的止血工作，但是由于二维腹腔镜下行RN手术在深纵感和辨别解剖结构时有着一定难度，因此，目前临床正在研究新型机器人手术，以求提供良好的三维立体视野效果，提高手术效率[6]。

3.腹腔镜在肾部分切除术中的应用

肾部分切除术（NSS）的应用，最早是对于两侧肾脏或者孤立肾肾癌患者以及肾功能不全患者提出的治疗方案。并随着腹腔镜技术的持续发展，表现出不断的更新，在目前临床治疗局限性肾癌等病情时有着良好的应用效果。在对肾癌部分切除术和传统开放手术进行比较中发现，两种手术在并发症发生率和存活率上表现没有较大差异。NSS包括：部分性肾切除术、肿瘤剔除术、射频消融术、冷冻消融术、动脉化疗栓塞术、激光消融术和超声聚能消融术等，NSS被国际公认为T1其局限性肾癌和无法保留肾单位的较小肾癌的治疗标准手术形式[7]。

对于切除肿瘤的大小进行分析，腹腔镜下行肾部分切除术（LPN）是目前对于4cm以下肿瘤的最佳理想治疗形式，但同样对于4cm以上肿瘤也可行LPN进行治疗。在临床手术分析对比过程中发现，LRN和LPN术后肿瘤复发率和病死率大致相当，但LPN组患者术后肾小球功能逐渐正常，且术后疾病复发率更低；LPN一般是在患者出现肾热缺血的情况下使用Bulldog夹或者Satinsky钳阻断肾蒂血管，并使用冷刀或者超声刀等手术工具迅速切除肾部肿瘤后，在对肾集合系统以及肾部实质性创面进行缝合[8]。所以LPN实施的关键问题在于如何减少热缺血性损伤。在现阶段对于LPN临床研究中认为，为了有效减少热缺血损伤，可以从三个方面来进行分析：高选择阻断血管、不阻断血管和术中降低肾脏温度。近几年，国内外诸多学家对LPN进行研究，发现术后肾热缺血时间一旦超过30min及以上，对肾脏的损伤较为严重，在后期康复中，只能恢复部分肾脏功能。

对于所处位置较浅同时体积较小的肿瘤，LPN不实施肾蒂控制，而是通过边切除边止血的形式开展手术。为了在手术中尽可能的使患者热缺血损伤情况减少出现，并且将手术时间安全的延长，临床医师为减少缺血情况，提升对肾脏功能的保护，常使用低温法、冰水灌注法等物理降温方式。同时一种新型胶样冷却材料也被应用于手术当中，将这类物质注射进患者肾周围，可以达到同上述三者相似的降温效果，并且操作较为安全方便。对于缺血损伤的控制，在LPN术中由于经常会需要阻断肾动脉主干，同时少数情况下会同时阻断动静脉[9]。为了避免对患者肾部造成不可逆损伤，所需要采取的一种保护方式。相较于传统的开放手术，这类保护方式的简单做法就是通过Trocar孔反复的将冰屑或者冰水注入，使肾脏得到浸泡，但是这类方式的缺点是其降温效果只能局限于肾脏的表面，无法对肾部进行有效降温。在临床研究中心发现，对于解剖性或者功能性孤立肾原位肾低温灌注状态下进行LPN，在手术进行前经患者股动脉穿刺向患者肾动脉脉内留置带球囊契压导管，术中球囊充盈阻断肾动脉后，通过导管向肾内注入冰盐水降温，可使肾表面温度下降10°C，肿瘤表面温度下降9.8°C，同时患者在术后评估中，肾功能保护良好。此外，在LPN中向肾动脉内灌注低温乳酸林格液，术中监测肾实质最低温度可达14°C，同时术后随访中发现患者肾滤过率变化逐渐改善，且只有极少数切除肿瘤过程中出现肿瘤出血情况，但是并不会损伤周围组织，安全性较高。以上分析显示，在手术治疗过程中采用物理降温方式能减少缺血情况，对减少肾功能损伤具有积极意义。即使手术时间长达1h，也并不会对肾功能造成不可逆的损害，术后功能恢复情况良好[10-12]。

4.单孔腹腔镜肾癌微创治疗

在行单孔腹腔镜（SPL）术时，其有着一定的优势：经脐SPL术切口长约10～20mm，同时患者体外没有明显的手术瘢痕，原因是手术切口会被脐孔的皱襞缩掩盖，达到良好的美容效果；可以有效降低患者术后出现切口相关并发症的可能性；降低了患者术后的疼痛感，同时也减少了手术过程中所需使用的麻药量；术后恢复效果好，住院时间较短，更具经济性；相较于传统手术，这类手术无菌性更好，更易上手[13-15]。在临床手术的技巧方面，有以下特点：①切口大小要合适，避免切口太小造成的器械拥挤或切口太大造成的PORT脱出。同时内膜要抽紧，否则内膜纠集在通道内，对腹腔镜的进出造成影响。②经腰部入路是要确保PORT的位置选在第十二肋的最远端处，但也可以按照手术者的习惯和患者的具体情况进行一定调整。③使用牵引线或者增加较小直径的套管往往可以使得手术的进展更为顺利，比如使用牵引线将需要提起的组织固定在壁腹膜或者表皮之上，不仅可以为手术提供良好的观察视野，同时还能减少额外套管的置入；在牵引线能以达到有效的作用时，可以在侧腹壁上另外置入一个较小口径的套管，并且使用拉钩将其充分暴露在视野内。④器械在进出患者通道时，需要擦拭润滑油，在选用上以凡士林为宜。在探入腹腔镜时，还需要先将密封盖表面的油迹擦拭干净。⑤在经过一段时间的临床锻炼后，如具备相应操作基础，可以较差操作可弯器械。⑥在对患者进行缝合时，可以使用可弯器械进行协助。⑦为了减少操作过程中器械之间的碰撞，可以使用长短不一的器械。

5.小结

经过临床长期的发展，腹腔镜技术的应用已经在很多领域都表现出良好的效果，在治疗肾癌的过程中，这种手术形式已经是一种较为成熟的方式，并且已经得到了广泛的临床应用。同时随着这类技术的发展，单孔腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、经自然腔道腹腔镜以及免气腹腹腔镜等技术的问世以及应用，也为临床微创手术治疗的选择性提供了更多方式。作为一种新兴手术治疗形式，在手术过程中难免会存在一些尚待完善的环节，还需要临床工作者不断的努力，修补需解决的问题和不足之处，从而使得这类技术更加的成熟，为患者带来更好的治疗效果。在目前的发展趋势中，将腹腔镜技术和射频消融术、消融冷冻术以及超声聚能等相关影像学技术进行结合，可以更好地为患者提供临床治疗，是肾癌治疗的下一步方向。总之，在医学技术不断发展的如今，微创治疗技术不断改进，并实现良好的互补，必将在之后的临床治疗中起到更大的作用。