盂唇缝合与清理治疗凸轮型股骨髋臼撞击症的疗效对比

2021-04-01贾天蛟王广斌李彬王佳时沈鹏贺明王延芳

西部医学 2021年3期

贾天蛟王广斌李彬王佳时沈鹏贺明王延芳

(中国医科大学附属盛京医院骨关节运动医学病房, 辽宁沈阳 110004)

股骨髋臼撞击症(femoroacetabular impinge-ment，FAI) 是指由于股骨头-颈部或髋臼解剖学异常导致髋关节运动终末期股骨头颈部与髋臼边缘反复撞击，造成髋臼盂唇和关节软骨损伤，引起的一系列临床疾病[1]。FAI分为凸轮型(cam impingement)、钳夹型(pincer impingement)、混合型(mixed type)，其中凸轮型FAI影像学表现为股骨头“枪柄样”畸形，具有明显的解剖异常，髋关节屈伸活动时股骨头-颈处的异常增生骨质与髋臼边缘反复碰撞，常造成盂唇损伤[2]。目前，国内外关于盂唇缝合与清理联合骨赘切除术治疗凸轮型FAI的临床疗效报道较少。本研究旨在总结凸轮型FAI的临床特点及治疗经验，探讨盂唇缝合与清理治疗凸轮型FAI合并盂唇损伤患者的效果比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析中国医科大学附属盛京医院于2017年1月～2018年10月收治的诊断为凸轮型FAI的46例患者的临床资料。根据手术方案不同分为盂唇缝合组与盂唇清理组，每组各23例。本研究经中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①股骨头-颈部“枪柄样”畸形，α角>50°，单侧发病。②髋关节骨性关节炎Tönnis 分级≤2级。③行髋关节镜手术治疗。排除标准：①Pincer畸形或混合型髋关节撞击。②髋臼发育不良，CE角≤20°。③髋关节外伤手术史。④类风湿关节炎及强制性脊柱炎及自身免疫系统疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 盂唇缝合组全身麻醉下，患者仰卧于牵引床上，会阴柱应用软面垫包裹， X线下患肢牵引至髋关节间隙10 mm左右，建立前外侧入路、前方入路及后外侧入路。镜下探查关节盂唇、髋臼软骨等结构，清理髋关节内增生的炎性滑膜组织及游离体，探勾探查盂唇损伤情况。其中缝合组盂唇镜下多表现为盂唇-软骨连接处分离或暴力因素导致的盂唇桶柄样撕裂。明确盂唇损伤部位后，从盂唇-软骨分离处探入探勾，分离盂唇与分层的软骨，明确盂唇分离边界，用刮勺去除分离的软骨结构，防止撕裂进一步扩散，磨钻清理损伤髋臼缘，应用可吸收锚钉将损伤盂唇重新固定于髋臼缘上(图1A、B)。

1.2.2 盂唇清理组同上方法建立髋关节镜入路，并探查髋关节盂唇及软骨损伤情况，清理组盂唇镜下多表现为表面毛糙、干燥附着白色碎屑样钙化组织和游离缘的撕裂。术中应用射频清理损伤病变盂唇组织，修整游离的盂唇残端，维持盂唇结构稳定(图1C、D)。

1.2.3 Cam畸形切除成型处理完两组患者髋关节中央间室病变后，均松开下肢牵引，屈髋45°，将镜头置于外周间室，探查外周间室病变，镜下可见股骨头-颈处异常增生，使用磨钻去除股骨头-颈结合区异常增生骨质，恢复股骨头-颈部正常解剖结构，术中屈伸髋关节明确撞击因素解除，缝合手术切口(图1E～J)。

图1 凸轮型股骨髋臼撞击症影像学及镜下表现

1.3 术后处理常规对症止痛治疗，口服非甾体类药物3周预防异位骨化[3]。根据损伤盂唇的处理方式不同，康复锻炼方式：①缝合组术后第2天进行髋关节屈伸及外展外旋被动康复训练，1周后扶拐下地活动，患肢暂不允许负重，1个月后逐渐恢复至完全负重状态，增加髋关节活动度至正常范围，6个月后恢复正常生活。②清理组术后第 2天拄拐下地行走，并行关节屈伸练习，1个月后逐渐恢复至全负重状态，术后6个月恢复正常运动。

1.4 术后随访及疗效评价详细记录患者术前及末次随访时患侧屈髋90°髋关节内旋活动度、α角、VAS疼痛评分及改良Harris评分变化情况，评价术后临床疗效。

2 结果

2.1 两组一般资料比较盂唇缝合组男性15例，女性8例，左髋10例，右髋13例，平均年龄(31.8±7.7)岁，平均病程(21.6±6.4)个月，平均随访(21.0±5.2)个月。盂唇清理组男性16例，女性7例，左髋7例，右髋16例，平均年龄(34.1±8.6)岁，平均病程(21.5±5.6)个月，平均随访(23.6±4.3)个月。两组患者年龄、性别、侧别，病程长短等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者临床资料比较所有患者均获得随访，两组患者术后均未出现股骨颈骨折、切口感染等并发症。两组患者术后末次随访时屈髋90°髋关节内旋活动度与改良Harris评分高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后末次随访时VAS疼痛评分与α角均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后末次随访时屈髋90°髋关节内旋活动度、改良Harris评分及VAS疼痛评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料对比

3 讨论

凸轮型FAI被认为是年轻患者髋关节骨性关节炎的危险因素[4]。早期患者髋部疼痛常呈间歇性，随着病情加重，逐渐出现臀部、大腿等部位持续性疼痛，髋关节活动明显受限，严重影响日常生活[5]。影像学检查表现为股骨头“枪柄样”畸形，α 角>50°[6]，常合并髋臼盂唇撕裂[7]。镜下观察髋臼盂唇损伤部位多位于髋臼前上方[8]，与髋关节撞击部位一致。本研究中有32例患者盂唇损伤位于髋臼前上方，其中缝合组中19例患者盂唇损伤为径向翻瓣型，主要表现为盂唇与髋关节软骨边缘分离，部分患者髋臼边缘骨质明显增生凹凸不平，与其他研究[9]结果一致。我们认为原因可能为髋关节活动终末期，偏心的股骨头被挤入髋臼口中，形成“凸轮”效应，反复拱桥式撞击常导致髋臼软骨与盂唇分离。

目前治疗凸轮型股骨髋臼撞击症合并盂唇损伤的手术方式主要有髋关节外科脱位手术和髋关节镜微创手术，目的均为解除股骨髋臼撞击因素，恢复股骨头-颈与髋臼部的正常解剖结构。髋关节外科脱位手术虽能充分显露股骨头-颈部异常增生，但需进行大转子截骨脱位髋关节，存在大转子截骨不愈合风险，手术创伤较大。据报道[10]，有4.8%的患者出现了坐骨神经麻痹或股骨头血供受损等严重的并发症。髋关节镜手术操作虽然复杂，学习曲线长，但其手术切口小，不损伤髋关节周围正常解剖结构，康复快，临床效果较好且与髋关节脱位开放手术临床效果相似,因而得到广泛应用[11-12]。

但是目前关于凸轮型 FAI 患者Cam畸形的磨除范围及深度观点不一[13-15]。Cam畸形多位于股骨颈的前侧及前外侧，镜下确认Cam畸形后，从股骨头骨膜与软骨交界处开始，以前内侧关节囊滑膜系带及外侧滑膜系带为Cam畸形的内界和外界，从内到外，从近到远，用关节镜磨钻磨除股骨头-颈交界的异常增生骨质，避免破坏股骨头颈部血运。一般来说，股骨头-颈交界处Cam畸形切除深度不应超过1cm，恢复α角至正常范围[16]，但经过长期随访发现股骨髋臼畸形的磨除不充分常导致二次髋关节镜手术(81%)，其中Cam畸形残留约占24%[17]。如果过度切除Cam畸形将导致髋关节密闭性丧失，关节液外流，关节间摩擦力增加，加重髋关节骨性关节炎进展[18]。当切除深度超过股骨头-颈交界区的30%时，将会严重影响股骨头-颈部强度，股骨颈骨折风险明显增加[19]。因此针对Cam畸形的磨除深度及范围，我们根据手术体会和治疗经验总结如下：①所有患者术前均行髋关节三维CT检查，明确Cam畸形范围及手术磨除深度。② 术中应充分切开关节囊并调整髋关节屈伸状态，充分显露Cam畸形。③应用术中透视进一步确定磨除深度是否充分，磨除终止以髋关节屈曲110°、内旋内收20°时，髋臼盂唇与股骨头-颈交界区无异常撞击为标准[15]。④对于关节囊切开较大、髋关节不稳的患者，应缝合关节囊[20]。

随着对髋关节生物力学的深入研究，学者们发现髋关节盂唇不仅是维持髋臼稳定的静态装置，而且其可以通过与股骨头形成负压腔隙，使关节液均匀分布，减少软骨表面的摩擦，维持髋关节稳定性[21]，且髋关节盂唇基底部血运丰富，为撕裂盂唇组织愈合提供了理论基础。大多数学者认为应尽可能修复损伤撕裂的盂唇组织[8]。因此为了进一步研究髋关节盂唇的功能，我们按照盂唇处理方式的不同分为盂唇缝合组与盂唇清理组。本研究结果表明盂唇缝合组术后髋关节活动度、改良Harris评分及VAS疼痛评分均优于盂唇清理组(P<0.05)。Larson等[22]研究也发现，盂唇再固定组的mHHS评分明显好于清理组(P<0.05)。我们认为原因可能为盂唇组织缝合固定后加深了髋臼窝，增加髋关节旋转活动的稳定性；其次盂唇组织与股骨相接触增加了髋关节密闭性，维持关节腔负压状态，阻止关节液外流，降低了关节间摩擦力。对于有钙化样物质沉积的盂唇，缝合可能会导致部分坏死盂唇脱落至关节间隙，引起髋部慢性持续性疼痛，应充分清理。本研究中盂唇清理组患者髋部疼痛及髋关节活动度虽然也得到了明显改善，但是由于未能保持盂唇的完整性，导致髋关节稳定性及密闭性部分丧失，远期可能会加重髋关节骨性关节炎进展。本研究中两组患者均行髋关节镜下Cam畸形成形术，术后α角均恢复至正常范围，末次随访时屈髋90°髋关节内旋活动度、VAS疼痛评分及改良Harris评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示髋关节镜微创手术可充分清理Cam畸形，明显改善患者髋关节活动范围。本研究为回顾性分析，且病例样本较少，因此需要更大样本及更长时间的研究随访。