55例阵发性房颤临床分析

蔡 群

（启东市中医院心内科，江苏 南通226200）

房颤是临床最常见的心律失常，是随着年龄增长而发病率不断增加的疾病。阵发性房颤通常指发作持续在48h～7d 内的房颤[1]。在人群中发病率不少，但有时临床症状隐匿，患者及临床医师对本病认识不足，导致诊治不当，造成心、脑血管疾病加重及并发症发生。血栓栓塞和缺血性卒中是该病的常见并发症之一，严重影响患者生活质量和生命安全[2]。现将近5年本院收治的55例阵发性房颤患者诊治情况报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2014年1月至2018年12月住院患者，其中男32例、女23例，年龄65～87 岁。均由心电图、动态心电图、遥测心电图诊断为阵发性房颤。确诊时间0.5h 至10d。纳入标准：每次发作房颤持续时间12～96h、发作时心室率＞150 次/分、反复多次发作。以心悸症状入院48例；以胸闷、气急症状入院50例；以言语蹇涩、吞咽不利、一过性肢体功能障碍入院6例；以头晕症状入院18例；入院时伴有高血压病者42例、伴有糖尿病者12例、伴有明确冠心病者15例、伴有多尿症状5例、伴有肥胖、高脂血症者13例；无器质性疾病的特发性房颤9例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 所有病例均给予基础降血压、降血糖、他汀类、酌情利尿剂治疗。分析心律控制抗凝组18例及心室率控制抗凝组22例及单纯心室率控制组15例临床情况。

1.2.2 抗凝、律率管理治疗（1）心律控制抗凝组：予胺碘酮150mg 静脉注射后予以静脉维持点滴及低分子肝素5000u 腹壁皮下注射，后续华法林（或利伐沙班或达比加群）口服治疗；（2）心室率控制抗凝组：予去乙酰毛花苷0.4mg 缓慢静脉注射，随后地高辛0.25mg 一日一次口服、琥珀酸美托洛尔23.75mg～47.5mg 一日一次口服、低分子肝素5000u 腹壁皮下注射及后续华法林（或利伐沙班或达比加群）口服治疗；（3）单纯心室率控制组：予去乙酰毛花苷0.4mg 缓慢静脉注射，随后地高辛0.25mg 一日一次、琥珀酸美托洛尔23.75mg～47.5mg 一日一次、阿司匹林100mg一日一次口服治疗；

1.3 观察指标24h 内心律转复、心室率控制、心功能改善、脑栓塞事件发生率。

2 结果

2.1 疗效评定 有效（1）心功能改善：自觉胸闷、气急症状好转或者消失。（2）心电图复查恢复窦性心律或者房颤、心室率控制，心率＜100 次/分（安静状态），心率＜120 次/分（活动状态）。

2.2 临床疗效比较 心律控制抗凝组与单纯心室率控制组相比较，24h 内心率控制、心功能改善两组间无显著性差异（P＞0.05）。24h 心律转复率两组间有显著性差异（P＜0.01）。栓塞事件发生率两组间有显著性差异（P＜0.01）。见表1

表1 临床疗效观察

2.3 心室率控制抗凝组与单纯心室率控制组比较，24h 内心率控制与心功能改善两组间无显著性差异（P＞0.05）。栓塞事件率两组间有显著性差异（P＜0.01）。见表2

表2 临床疗效观察

3 讨论

阵发性房颤在50～59 岁中发病率为0.5%，80 岁以后发病率可达8%～10%[3]。阵发性房颤占房颤的25%～62%。通常心房结构异常导致房颤，而房颤反复发作进一步导致结构异常，所以有房颤致房颤的说法。阵发性房颤时有时无，发作时心房快速无规则颤动，血液不能正常排出。大多患者发作时症状明显，心悸、胸闷、气短、乏力、憋闷，有时发作期间多尿。心室率过快导致血流动力学不稳定或症状不能耐受，具有急诊复律或控制心室率的指征[4]。阵发性房颤，尤其是发作频繁、症状明显的患者，应预防性用药，即长期用药，可以预防和减少房颤发作。对于偶尔发作，一年发作1～2 次的患者，可考虑发作后用药。阵发性房颤的治疗包括律率治疗、抗凝治疗以及上游治疗。复律治疗包括胺碘酮及普罗帕酮，以胺碘酮安全有效，且我国专家提倡的治疗剂量以及长期低剂量口服维持疗法，患者耐受性良好，引起肺纤维化等副作用发生率很少，明显低于欧美国家。胺碘酮引起眼部及皮肤的不良反应，停药后可自行缓解。所以转复心律获益大于副作用，阵发性房颤转律治疗成功率高于永久性房颤。目前，全国范围内各大房颤中心联盟相继成立，导管消融和冷冻球囊的使用已成为阵发性房颤的一线治疗方法。本组患者控制心室率以洋地黄制剂及琥珀酸美托洛尔口服为主，疗效显著。阵发性房颤与持续性房颤具有相似的脑卒中风险[5]。轻型阵发性房颤容易被忽视，直至发生了脑梗死才引起重视，本组有6例以一过性脑缺血症状发病，入院后才发现有阵发性房颤伴随；有2例未重视给予抗凝在治疗过程中发生了脑卒中。阵发性房颤患者也应根据CHA-2DS2-VASc 积分，筛选出卒中高风险患者，予长期抗凝治疗，防止大面积脑梗死发生，华法林或者达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可供选择。上游治疗包括控制血压、治疗OSAHS、戒烟、控制体重、治疗甲亢、冠心病等原发性疾病。有资料显示，动态连续监测心电图是发现阵发性房颤的主要手段，合并室上性短阵的脑缺血患者更容易发生卒中复发，更多患者能够检测到AF，这些患者能够从延长ECG 监测中进一步获益。持续＜30 秒的室上性短阵可能不是血栓形成的原因，支持把＞30 秒作为阵发性房颤的界值，卒中复发风险更高是由于这些患者更易发生AF（＞30 秒）有关[6]。由于房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多[7]，长时间心率过快导致心动过速性心肌病，均使心功能减退。从本组资料观察，心律率控制后心功能即得到改善。