透析中运动对提高维持性血液透析病人生存质量效果的Meta 分析

王苏苏，李涓涓，胡化刚

1.苏州大学附属第一医院,江苏215006；2.苏州大学医学部护理学院

近年来，全球范围内慢性肾病(chronic kidney disease，CKD)发病率和现患率均呈上升趋势[1]。多数CKD 病人最终会发展到终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)阶段。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是ESRD 病人最常用的治疗手段之一。有数据显示，2015年底我国共有MHD病人385 005例，其 中，2015 年 新 增61 790 例[2]。MHD 可 以 延 长ESRD 病人生存时间，但长时间透析会导致MHD 病人健康相关生存质量（quality of life,QOL）下降。已有研究显示，MHD 病人生理功能、睡眠质量、日常活动能力、社会功能、情感等生存质量的多个方面明显低于同龄健康人群[3-5]。在透析时进行运动一方面可以充分利用透析中的时间，使病人在有医护人员监测的情况下运动，保证运动的安全性[6]；另一方面也可以提高透析效率和病人体力活动能力[7-8]，但其是否能提高病人生存质量尚无统一结论。本研究通过检索透析中运动干预对MHD 病人生存质量影响的随机对照研究，并对研究进行定量分析，以期为提高MHD 病人生存质量提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究对象 MHD 病人，透析时间超过3 个月。

1.1.3 干预措施 对照组采用常规护理措施或进行无阻力肢体活动；试验组在常规护理基础上采用透析过程中运动锻炼。

1.1.4 结局指标 生存质量，包括使用普适性生存质量量表（SF-36）[9]和肾脏疾病生存质量量表(Kidney Disease Quality of Life,KDQOL-SFTM)[10]评价的生存质量。其中，KDQOL-SFTM包括2 部分，分别为SF-36和肾脏和透析相关生存质量量表（KDTA）。

1.1.5 排除标准 ①综述；②Meat 分析；③无法获得具体结局数据。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、ScienceDirect、Web of Science、Wiley Online Library、Open Access Library 和万方、知网、维普、中国生物医学文献数据库等中英文数据库，检索时间为自数据库建库至2020 年3 月31 日，使用主题词和自由词相结合的方式，英语检索词为maintenance hemodialysis、dialysis、hemodialysis、maintenance dialysis、exercise、training、progressive exercise、strength training、resistance exercise、physical activity、exercises、quality of life；中文检索词为运动、锻炼、活动、抗阻运动、拉伸运动、血液透析、透析、血透、生存质量、生命质量、生活质量。

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名独立的研究者按照纳入和排除标准筛选文献并进行数据提取，如遇分歧，通过讨论解决。提取资料包括第一作者、发表年份、研究实施国家、样本量、干预措施、每次运动时长、干预频率、持续时间、结局指标及其测量工具。

1.4 质量评价 采用Cochrane handbook 5.1推荐的文献质量评价方法对纳入研究的质量进行独立评价，其内容包括随机方法、分配隐藏、实施盲法、结果数据完整性、选择性报告、其他偏倚6 个方面。每条标准以“低风险”“高风险”或“不清楚”评价。文献完全满足上述质量标准为A 级文献，部分满足为B 级文献，完全不满足为C 级文献。本研究仅纳入文献质量为A 级或B级的文献。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 统计软件对文献进行Meta 分析。本研究涉及的生存质量结局指标均为连续性计量资料，故采用加权均方差（MD）作为效应指标，同时计算其95%置信区间（CI）。通过χ2检验对研究资料进行异质性检验，若P>0.1,I2<50%，认为研究间异质性可接受，选择固定效应模型计算合并量；若P≤0.1，I2≥50%，认为研究间异质性较大，选择随机效应模型计算合并量。检验水准取0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索获得文献1 130 篇，采用NoteExpress 软件查重后去除文献337 篇，通过阅读题目和摘要初筛后获得文献99 篇，仔细阅读全文后，根据文献筛选标准，最终纳入文献12 篇[11-22]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征及质量评价 最终纳入12 篇文献[11-22]，其中，中 文文献2 篇[11-12]，英文 文献10 篇[13-22]。研究开展于8 个不同国家，共涉及594 例病人，试验组301 例，对照组293 例。关于透析中运动干预措施，8 篇文献[11-12,16-17,19-22]采用有氧踏车的方式，4 篇文献[13-15,18]采用抗阻运动方式。7 篇文献[11-12,17,19-22]的对照组采用常规护理方法，5 篇文献[13-16,18]的对照组采用无阻力肢体伸展运动。10 篇文献[11-12,14-15,17-22]采用SF-36 测量研究对象的生存质量，2 篇文献[13,16]采用KDQOL-SFTM测量研究对象的生存质量，详见表1。质量等级为A级的文献1 篇,其余均为B 级。纳入研究的质量评价结果见表2。

表1 纳入研究基本特征

表2 纳入研究的质量评价结果

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 SF-36 测评指标

2.3.1.1 生理健康总评分 共5 篇文献[15,17-20]报告了生理健康总评分，研究对象共180 例。各研究间异质性可接受（P=0.27，I2=22%），选用固定效应模型分析，结果显示：透析中运动干预可以提高MHD 病人生理健 康 总 评 分[MD=3.16，95%CI（0.49，5.82），P=0.02]。见图2。

图2 两组生理健康总评分比较的森林图

2.3.1.2 生理功能评分 共9 篇文献[11-14,16-17,19,21-22]报告了生理功能评分，研究对象共464 例。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=81%），选用随机效应模型分析，结果显示：透析中运动干预可以提高MHD 病人的生理功能评分[MD=9.56，95%CI（2.76，16.63），P=0.006]。见图3。

图3 两组生理功能评分比较的森林图

2.3.1.3 生理职能评分 共8 篇文献[11-13,16-17,19,21-22]报告了生理职能评分，研究对象共440 例。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=96%），选用随机效应模型分析，结果显示：尚不能认为透析中运动干预可以改善MHD 病人的生理职能评分[MD=8.26，95%CI（－7.30，23.82），P=0.30]。见图4。

图4 两组生理职能评分比较的森林图

2.3.1.4 躯体疼痛评分 共9 篇文献[11-14,16-17,19,21-22]报告了躯体疼痛评分，研究对象共464 例。各研究间异质性可接受（P=0.11，I2=39%），选用固定效应模型分析，结果显示：透析中运动干预可以提高MHD 病人躯体 疼 痛 评 分[MD=7.17，95%CI（5.09，9.26），P<0.000 01]。见图5。

图5 两组躯体疼痛评分比较的森林图

2.3.1.5 总体健康评分 共9 篇文献[11-14,16-17,19,21-22]报告了总体健康评分，研究对象共464 例。各研究间异质性较大（P=0.02，I2=55%），选用随机效应模型分析，结果显示：透析中运动干预可以提高MHD 病人总体健康评分[MD=8.04，95%CI（4.10，11.99），P<0.000 1]。见图6。

2.3.1.6 精神健康总评分 共5 篇文献[15,17-20]报告了精神健康总评分，研究对象共180 例。各研究间异质性可接受（P=0.89，I2=0%），选用固定效应模型分析，结果显示：尚不能认为透析中运动干预可以提高MHD病 人 精 神 健 康 总 评 分[MD=0.18，95%CI（－2.66，3.02），P=0.90]。见图7。

图6 两组总体健康评分比较的森林图

图7 两组精神健康总评分比较的森林图

2.3.1.7 活力评分 共8 篇文献[11-13,16-17,19,21-22]报告了活力评分，研究对象共440 例。各研究间异质性可接受（P=0.13，I2=38%），选用固定效应模型分析，结果显示：透析中运动可以提高MHD 病人活力评分[MD=9.01，95%CI（7.03，10.98），P<0.000 01]。见图8。

图8 两组活力评分比较的森林图

2.3.1.8 社会功能评分 共9 篇文献[11-14,16-17,19,21-22]报告了社会功能评分，研究对象共464 例。各研究间异质性较大（P<0.000 1，I2=77%），选用随机效应模型分析，结果显示：尚不能认为透析中运动干预可以提高MHD 病人社会功能评分[MD=5.36，95%CI（－0.99，11.70），P=0.10]。见图9。

图9 两组社会功能评分比较的森林图

2.3.1.9 情感职能评分 共9 篇文献[11-14,16-17,19,21-22]报告了情感职能评分，研究对象共464 例。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=95%），选用随机效应模型分析，结果显示：尚不能认为透析中运动干预可以提高MHD 病人情感职能评分[MD=12.17，95%CI（－0.53，24.88），P=0.06]。见图10。

图10 两组情感职能评分比较的森林图

2.3.1.10 精神健康评分 共9 篇文献[11-14,16-17,19,21-22]报告了精神健康评分，研究对象共464 例。各研究间异质性较大（P=0.003，I2=66%），选用随机效应模型分析，结果显示：透析中运动干预可以提高MHD 病人精神健康评分[MD=4.84，95%CI（0.18，9.51），P=0.04]，见图11。

图11 两组精神健康评分比较的森林图

2.3.2 KDTA 测评指标 KDTA 共包括11 个维度，有2 篇文献[13,16]共同报道了其中的10 个维度。Meta 分析结果显示：透析中运动对社交质量、肾病对生活的影响、认知功能、社会支持、透析工作人员的鼓励与支持、病人满意度6 个维度评分有提升作用（P<0.05）；而透析中运动对MHD 病人症状与不适、肾病给生活带来的负担、工作状况、睡眠状况4 个维度无明显改善（P>0.05）。见表3。1 篇文献[13]报道了总体健康评价，1 篇文献[16]报道了性功能情况，上述2 个维度差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 KDTA 各维度比较的Meta 分析结果

2.4 文献发表偏倚

2.4.1 生理健康总评分 以MD 为横坐标，SE（MD）为纵坐标，绘制生理健康总评分漏斗图，图中散点分布对称性较差，提示该指标存在一定的发表偏倚。见图12。

图12 生理健康总评分漏斗图

2.4.2 精神健康总评分 以MD 为横坐标，SE（MD）为纵坐标，绘制精神健康总评分漏斗图，图中散点分布基本对称，提示该指标发表偏倚较小。见图13。

图13 精神健康总评分漏斗图

3 讨论

3.1 透析中运动干预能提高MHD 病人生理健康方面的生存质量 MHD 可以延长ESRD 病人生存期，但长时间进行MHD 的ESRD 病人生存质量会明显降低。多项研究显示，进行MHD 的ESRD 病人生理健康总评分及其所含的生理功能、生理职能、躯体疼痛和总体健康4 个维度的生存质量评分明显低于同年龄组的健康人群[3-4]。透析中运动可以充分利用病人时间并在有医护人员指导和监护的状态下安全开展[6]，可以提高MHD 病人透析效果、生理指标、活动能力、炎症状态，但对于是否能提高病人健康相关生存质量，不同研究结论存在差异[6-8,11,23-24]。本研究通过系统评价12 项RCT 研究，定量分析了透析过程中运动干预对提高MHD 病人生存质量的效果，结果显示：透析中运动对于提高MHD 病人生理健康具有一定效果，尤其在提高病人生理功能、躯体疼痛和总体健康评分方面效果较好，而对病人生理职能改善效果不明显。其原因可能为透析中运动可以提高病人透析效率、透析充分性，优化生理指标和活动能力，使病人ESRD 症状、体征及患病感受有所好转，从而提高病人生理健康方面的评分[6-7]。本研究纳入的文献中，关于透析中运动干预措施，8 篇文献[11-12,16-17,19-22]采用有氧踏车的方式，4 篇文献[13-15,18]采用抗阻运动方式，上述运动在透析中实施具有简单、有效、安全的特点，对提高病人生理健康生存质量效果明显，应鼓励病人和血液透析中心多开展此两项运动，以提高MHD 病人生存质量。SF-36 中生理职能评分是通过对病人因身体健康原因对工作或日常活动能力影响的种类、时间、量和难易程度4 个条目评价的[9]。造成上述维度评分无明显改善的原因可能是MHD 病人生理职能评分较低，且透析中运动并不能改变透析频率（如每周2 次或3 次）、每次的透析时长（如每次约4 h）等客观透析要求，所以因MHD 而导致的生理职能未能明显改善。

3.2 透析中运动干预尚不能明显提高MHD 病人精神健康总评分，但可以提高MHD 病人活力和精神健康维度评分 不同MHD 病人生存质量精神健康状况存在差异，但大部分情况下，MHD 病人精神健康方面评分低于同龄健康人群[25]。不同研究在透析中开展运动干预对MHD 病人精神健康方面的影响效果存在差异，如胡晓艳等[11-12]研究显示，透析中运动干预可以提高MHD 病人精神健康方面的评分；但Rosa 等[15,17]研究显示，透析中运动干预未明显提高MHD 病人精神健康方面的评分。本研究综合12 项RCT 发现，透析中运动对于MHD 病人精神健康总评分及其所包含社会功能、情感职能维度评分提高效果不明显，但对MHD 病人活力、精神健康维度评分具有提升效果。SF-36 中关于社会功能的评分由病人健康/情绪问题是否影响其正常的社会交往或社会活动2个条目组成[9]。SF-36中病人情感职能是由关于因病人情绪对工作或正常活动的时间、量、程度3 个条目的评估来反映[9]。透析中运动未能明显改善该方面评分可能是由于虽然透析中运动可以改善部分生理指标和病人活动能力，但固定的透析时间和时长，频繁到透析中心进行MHD，会客观且难以改变的影响病人社会功能和情绪，从而导致情感职能评分降低。本研究结果显示：在精神健康总评分方面，透析中运动干预可以提高病人活力和精神健康维度评分，可能是由于透析过程中运动干预提高了病人生理功能、活动能力，故对病人活力提升和由此带来的信心、精神状态提升有较好作用。

3.3 透析中运动干预可不同程度地提高部分KDTA维度评分 本研究关于透析病人疾病特异性的生存质量评分研究结果显示：透析中的运动干预可以提高MHD 病人肾病对生活的影响、社交质量、认知功能、社会支持、透析工作人员的鼓励与支持、病人满意度6个维度的评分，而对于症状与不适、肾病给生活带来的负担、工作状况、睡眠状况4 个维度改善效果不明显，可能是由于虽然透析中运动可以改善一些生理指标及其与生理指标关系密切的病人自评维度得分，但对于疾病和MHD 本身对病人的影响，如疾病症状、体征，患病后病人工作状况、家庭活动、经济和生活负担等客观存在的情况不易起到有效改善作用。鉴于仅有2 项研究使用疾病特异性的KDQOL-SFTM测量MHD 病人生存质量，可能导致结果偏倚，因此，建议后期在评价透析中运动对MHD 病人生存质量的效果时尽可能采用具有疾病特异性的KDQOL-SFTM作为结局指标的测量工具。

3.4 研究局限性 ①本研究聚焦透析过程中运动干预对提高MHD 病人生存质量的效果。因有严格的文献筛选标准，纳入文献仅有12 项，且纳入文献中质量较高的A 级文献较少。②Meta 分析发现，部分指标异质性明显，说明各研究间可能存在一定的选择、实施、损耗和测量偏倚，可能影响结果可靠性。③在干预方法上，本研究纳入的文献中，透析中运动干预措施主要为有氧踏车和抗阻运动2 种运动形式，在对照组设置上有常规护理和无阻力肢体伸展运动2 种形式，上述运动和对照组设置不一致也可能对本研究结果的稳定性造成一定影响。④在结局指标测量上，仅2 篇文献使用了具有疾病特异性的KDQOL-SFTM，其他研究仅采用的是普适性的SF-36，可能对MHD 病人透析过程中的运动干预效果评价缺乏特异性。

3.5 对临床工作的启示 透析中运动可以有效改善MHD 病人大部分生理健康、部分精神健康和肾病相关生存质量的某些维度评分。透析中运动可以利用透析时间、在有医护人员监护的情况下实施，较为安全。透析中心应制定相应策略，指导、敦促、鼓励MHD 病人在透析中进行运动锻炼，从而提高MHD病人生存质量。研究者还可以开展设计更为严谨、参与人数更多的多中心联合研究，探讨不同透析中运动方式、强度对于透析人群的适用性及提高其生存质量的有效性。