主动脉穿透性溃疡患者的性别差异及腔内治疗的疗效分析并文献复习

朱俊龙 罗泽恩 李 勤 李 朋 曾 宏 刘 勇 何虎强

西南医科大学附属医院血管外科，四川 泸州 646000

主动脉穿透性溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU）是动脉内膜及弹力纤维发生断裂，直至侵及动脉中膜的一种血管疾病。随着人类对血管疾病的认识和诊疗手段的更新，PAU的诊断率越来越高，同时PAU对人类生命健康的危害也越来越受到人们的重视。基于此，目前已有多种治疗方式用于治疗或缓解PAU，如控制危险因素、血管腔内治疗等[1]。但是PAU的发病机制及腔内血管手术的可靠性依然值得去探索。本研究旨在从PAU患者性别比例的角度出发，探究PAU在男女人群中的差异，从而能够针对不同性别的人群采取准确的预防措施以更早地干预PAU。同时，从男性、女性生理活动的差异性，探究PAU发病的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月至2018年9月西南医科大学附属医院收治的PAU患者。纳入标准：（1）计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示为PAU；（2）病历资料齐全，包括患者性别、年龄、基础疾病、是否手术以及术后随访结果。排除标准：（1）未诊断PAU；（2）病历资料缺失。手术患者纳入标准：（1）患者主动脉CTA提示主动脉溃疡进行性增大；（2）患者胸痛症状进行性加重；（3）持续性（1周1次）的CTA提示患者壁间血肿形成，甚至形成局限性主动脉夹层。手术患者排除标准：（1）CTA提示主动脉溃疡进行性减小；（2）CTA提示患者已存在的穿透性溃疡稳定无进展；（3）患者及家属拒绝治疗。根据纳入、排除标准，共纳入60例PAU患者。

1.2 术前准备、评估及手术方法

所有患者入院后积极控制血压和心率，胸痛患者积极镇痛，安慰患者以减轻患者的焦虑情绪。所有患者均完成CTA检查及三维重建。对于溃疡没有进展甚至有吸收恢复的患者进行保守治疗；对于在观察过程中，溃疡不断进展的患者，根据CTA的结果进行血管腔内手术治疗。测量患者主动脉直径、溃疡距左锁骨下动脉开口的距离，以便为术中支架的选择和释放提供依据。手术均在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下采用血管腔内技术释放覆膜支架覆盖溃疡破口处。未手术患者住院期间控制心率、血压，进行镇痛等处理，出院后积极控制基础疾病，如糖尿病、高血压，调节脂质代谢，吸烟患者严格戒烟。

1.3 随访

所有患者均采用电话随访的方式进行随访，随访时间为2年，主要关注术后患者的生存状况，有无胸痛、肢体麻木和截瘫等发生。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计数资料以n（%）表示，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例PAU患者中，男性45例（75.0%），女性15例（25.0%）；男性年龄（65.43±10.67）岁，女性年龄（64.33±12.93）岁，男性与女性年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高血压19例（31.7%），合并主动脉壁间血肿（intermural hematoma，IMH）26例（43.3%），合并主动脉夹层（aortic dissection，AD）1例（1.7%）。60例患者共成功随访41例，死亡3例，3例均为院外死亡，1例死于心肌梗死，1例死于食管癌，1例死亡原因不明确。在收治的患者中，一般身体状况允许者，每周1次行主动脉CTA检查，溃疡进行性增大的患者行血管腔内覆膜支架植入术治疗（图1），未进展以及溃疡自动修复的患者予以控制血压、心率及降脂等处理。41例随访患者中，19例（31.7%）行血管腔内覆膜支架植入术，其中1例患者死于食管癌；1例患者术后存在阵发性胸痛，2例患者存在阵发性背部疼痛，2例患者下肢乏力、麻木，2例患者有头晕症状，1例患者有腹痛症状。22例未手术患者中，1例患者有胸痛症状，3例患者伴有头晕症状；2例患者死亡，1例死于心肌梗死，1例死亡原因不明。随访患者中均无截瘫发生，手术患者2年生存率为94.7%，未手术患者2年生存率为90.9%。

3 讨论

PAU、IMH及AD这3种疾病逐步加重，因此早期发现早期诊断PAU并及时干预能够极大程度减少IMH、AD的发生，从而降低病死率和提高生活质量。本次研究共纳入60例PAU患者，从流行病学角度考虑，此次统计样本量虽小但也获得了较为有用的信息。60例PAU患者中共有26例合并IMH，可见PAU与IMH关系密切，因此早期发现PAU对患者获益巨大。60例PAU患者中，男性45例（75.0%）高于女性15例（25.0%），其他有关研究及本中心的研究发现，男性患者的比例显著大于女性患者[1-3]。在探讨血管腔内技术治疗PAU的可行性研究中，男性患者占总病例数的85.7%[4]。在IMH的3项研究中，共有64例患者，男性46例，女性18例，男性患者占总例数的71.9%，女性患者占28.1%，男性患者比例显著高于女性患者[5-7]。以上研究结果显示，在PAU和IMH患者中，男性患者比例均显著高于女性患者。基于男性女性的生理差异，减少性别的生理性差异是否能够降低PAU发病率值得探讨。

图1 PAU患者术前主动脉CTA影像

3.1 PAU的病理特点

目前认为，PAU是病灶侵及动脉内膜以及弹性纤维使其断裂，直达中膜从而形成的一种血管病变。该病灶的发生有多种因素，如血管炎性反应、动脉粥样硬化、外伤等。目前研究证据表明动脉粥样硬化更倾向于是一种炎性病变，这一病变与吸烟关系紧密[8]。在中国，男性吸烟者的数量显著多于女性，目前认为吸烟是心血管疾病发生的独立危险因素[9]。在本研究中，随访到的32例男性患者中14例有吸烟史。同时吸烟与高血压的发生关系密切，这两者可以单独或共同加速动脉内膜功能受损并加速动脉粥样硬化的进程[10-11]，从而使PAU在男性人群中的发生率显著高于女性人群。动脉粥样硬化性病变是PAU的主要病理变化，但是并非所有PAU都有动脉粥样硬化性病变，如外伤也可使PAU发生，但是发生率极低。研究表明，在动脉粥样硬化导致的PAU中，男性的动脉粥样斑块在全年龄段更容易出血，这也可能是导致动脉粥样硬化进展为PAU的一大重要原因，并且男性是髂股动脉斑块破裂的一个独立预测因素[12]，位于主动脉的斑块是否在男性患者中更容易破裂需要进一步的临床数据和基础研究的证据证明。

3.2 激素对动脉粥样斑块的影响

研究发现，绝经前女性斑块内出血的风险低于男性，但是绝经后女性斑块内出血的风险就随着年龄的增长而增加[11]。其中雌激素扮演着重要角色，雌激素替代疗法以及补充雌激素能使心血管疾病患者从中受益[13-14]。研究证实，雌激素可以降低氧化应激和减少氧自由基的产生；同时G蛋白雌激素偶联受体可以使血管舒张并抑制血管内皮细胞增殖，从而达到对动脉粥样硬化的保护作用[15-16]。以上的既往研究表明，雌激素对动脉功能有保护作用。本研究所纳入的女性患者平均年龄（64.33±12.93）岁，超过女性绝经的平均年龄，可能雌激素对动脉粥样硬化有一定的影响作用，具体是保护动脉还是促进动脉粥样斑块形成的作用需要更多的基础研究和临床回顾性研究。在男性患者中，雄激素与人体的代谢也密切相关。有研究表明，在男性的巨噬细胞中，雄激素可以使动脉粥样硬化相关基因表达，从而可能解释为何男性更容易患动脉粥样硬化[13,17]。

3.3 社会环境因素

有研究表明，人类的心血管疾病与人类的精神反应有密切关系[18]。女性更多的表现是情感障碍[19]，男性则需要面临更多的精神压力。由于男性在社会进程中，所承担的责任和所扮演的角色日趋复杂，所面临的环境也更加复杂。因此精神压力对PAU的影响也是不可忽略的一个因素，但本次随访结果中未能成功随访到患者的精神状况。但是，关于精神压力对人类心血管疾病的研究，存在统计数量还不足的情况，需要更加长时间、多中心的持续研究。

3.4 治疗

目前对PAU的治疗主要分为保守治疗和血管腔内手术治疗两种方式。传统的开放手术创伤大，恢复时间长并且手术复杂，正在逐渐成为一种替代治疗方案。目前的研究表明，血管腔内治疗对PAU的疗效确切，患者受益显著[20]。对于主动脉弓的PAU患者，腔内支架移植物必须覆盖三个分支血管时，目前可采用血管转流、原位开窗技术及烟囱支架释放等方式[21-22]。目前临床随访的短中期结果显示，腔内手术疗效显著，患者受益明显。本中心随访的19例行腔内手术的患者，2年生存率为94.7%，1例死亡病例与手术无关。随访结果表明，早期发现PAU并及时处理可以使PAU对生命的威胁降低。但是在随访中发现，手术患者出现术后并发症的种类较未手术患者多，这提示在临床中应该充分考量手术给患者带来的利弊，严格把握手术指征，才能使患者获益最大。更多更全面的术后并发症的总结需要更多中心更长时间的观察得出。

在PAU患者群体中，存在显著的性别差异，男性发病率显著高于女性。血管腔内手术治疗和药物控制对PAU疗效显著，并能极大程度上改善患者症状和生活质量。早发现、早诊断、早治疗能够防止PAU进展成更严重的疾病。