术前左前降支靶血管狭窄程度对CABG术后桥血管通畅的影响分析

刘 辉 刘学智 陈鹏操 支伟伟 李艳梅 郝星星 张 凡

临汾市中心医院心脏大血管外科， 山西 临汾 041000

冠状动脉粥样硬化会导致冠状动脉血管腔狭窄或闭塞，同时也是导致冠心病发生的病理基础。近年来，冠心病发病率呈明显升高趋势，病变程度也越来越严重，可累及多个部位血管，随着疾病进展患者出现终末期心力衰竭，重者甚至死亡[1]。随着外科手术技术发展，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）已在临床上广泛应用，其作为冠状动脉再血管化主要方法，可有效改善心脏血流量和降低心肌梗死发生率，但术后桥血管通畅情况是CABG成功的关键，也对患者预后产生直接影响。研究显示，围手术期桥血管狭窄发生率为5%～11%，而术前左前降支（left anterior descending branch，LAD）靶血管狭窄是影响术后桥血管通畅的重要因素[2]，但临床上对此尚存在分歧。本研究探讨术前LAD靶血管狭窄程度对CABG术后桥血管通畅的影响，以期为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取临汾市中心医院2017年1月至2020年6月行CABG的患者临床资料。纳入标准：（1）CABG术后出现胸闷、胸痛等症状；（2）接受冠状动脉造影检查；（3）CABG术中桥血管应用左乳内动脉与前降支吻合方式；（4）临床资料保存完整。排除标准：（1）有瓣膜置换、房颤消融术等其他心脏手术史；（2）合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍等其他严重疾病；（3）存在结缔组织疾病。最终纳入286例患者，根据CABG术后桥血管狭窄程度分为狭窄组（n＝47，桥血管狭窄≥50%）和非狭窄组 （n＝239，桥血管狭窄＜50%），两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者临床特征

1.2 手术方法

所有患者平卧位，行心电监护，建立静脉通路，留置桡动脉通路监测动态血压，全身麻醉成功后，留置中心静脉导管。常规术区消毒、铺无菌巾，胸骨正中纵劈开胸，先行LAD与左乳内动脉端侧吻合；序贯吻合时常规先行远处的端-侧吻合，再行序贯桥中段的侧-侧吻合，最后钳夹升主动脉侧壁完成近端吻合于升主动脉。

1.3 检查方法

采用GECT 2020 64排螺旋计算机断层扫描（computed tomography，CT）进行检查，主动脉根部作为感兴趣区域，CT值为100 Hu时进行冠状动脉扫描，选择造影剂为碘普罗胺注射液370 mg/ml，流速4.5～5.0 ml/s，总量为60～85 ml，造影剂注射后立即屏气，屏气时间12～14 s 。将图像输入医学影像工作站进行分析。采用心脏彩色多普勒超声对患者左室射血分数、左心室收缩末期容积指数、左室舒张末容积指数、左乳内动脉直径和峰流速进行检查。收集并统计患者术前、术中及术后资料，统一将资料录入计算机进行数据分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较使用χ2检验；CABG术后桥血管通畅的影响因素采用多因素Logistic回归分析；当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术中资料比较

两组患者术前左乳内动脉直径和峰流速、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、空腹血糖、术前及术中总胆固醇和甘油三酯、术前高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇及CABG时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；狭窄组术前LAD狭窄程度和左乳内动脉血流低于非狭窄组患者，冠脉造影弥漫性病变发生率高于非狭窄组患者，差异有统计学意义（P＜0.01，表2）。

表2 两组患者术前及术中资料比较

2.2 术后资料比较

两组患者服用硫酸氢氯吡格雷和（或）阿司匹林、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类降血脂药物、左室射血分数、左心室收缩末期容积指数、左室舒张末容积指数、空腹血糖、收缩压和舒张压术后资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组患者术后资料比较

2.3 CABG术后桥血管通畅的影响因素多因素分析

将术前LAD狭窄程度、术前左乳内动脉血流及冠脉造影弥漫性病变作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：术前LAD狭窄程度≤85%和术前左乳内动脉血流≥15 ml/min是CABG术后桥血管通畅的保护因素，冠脉造影弥漫性病变是CABG术后桥血管狭窄的危险因素（P＜0.01，表4）。

表4 CABG术后桥血管通畅的影响因素多因素分析

3 讨论

冠心病是指冠状动脉血管由于粥样硬化改变而引发的血管狭窄或阻塞，导致心肌出现缺氧、缺血甚至心肌梗死，对患者生命安全和生活质量产生严重影响[3-4]。CABG目的是恢复冠状动脉狭窄远端的血流，但其成功的关键是保持移植血管通畅，因此桥血管的通畅性就成为目前研究热点[5-6]。近年来，研究显示影响桥血管远期通畅情况与桥血管壁对动脉压力的反应和桥血管自身特性等多种因素有关，选择合适桥血管同时考虑桥血管特性进行合理的吻合方式也可以提升中远期通畅率。而左乳内动脉与LAD吻合的方法因其具有良好的远期通畅率，成为CABG桥血管吻合的主要方式，10年通畅率可达90%，同时还可以降低术后心脏相关不良事件发生率[7-10]。

本研究结果显示，狭窄组患者术前LAD狭窄程度和左乳内动脉血流明显低于非狭窄组，而冠脉造影弥漫性病变比例明显高于非狭窄组，提示桥血管狭窄患者开展CABG时因为术前LAD狭窄及左乳内动脉血流明显降低，确定桥血管病变狭窄的影响因素并有效控制是CABG术后桥血管通畅的保障。

本研究对CABG患者术前LAD靶血管狭窄程度对术后桥血管通畅的影响因素进行分析，术前LAD狭窄程度≤85%和术前左乳内动脉血流≥15 ml/min是CABG术后桥血管通畅的保护因素，冠脉造影弥漫性病变是CABG术后桥血管狭窄的危险因素。研究显示左乳内动脉与LAD吻合受狭窄程度影响，因为狭窄的不同程度会造成左乳内动脉桥血管和LAD之间的血流竞争，将会导致术后一段时间容易发生血管的堵塞[11-14]。研究显示，动脉血管具有内皮依赖性自主调节能力，血管壁对高压、高力量均有较好的适应性，来自吻合口近心端未闭塞血管的竞争血流是导致部分桥血管狭窄、闭塞和损坏的主要原因，当桥血管和近端轻度狭窄冠状动脉吻合后，临床上将会产生“线样征”，导致桥血管“废用性闭塞”等严重后果，而术前LAD血管狭窄程度≤85%是CABG术后桥血管通畅的保护因素，因此术前评估LAD靶血管狭窄程度对于术后桥血管通畅性具有重要价值。本研究分析显示，临床开展CABG手术时，应正确评估靶血管的狭窄情况，避免在开展移植血管后血流量和靶血管上的竞争血流量相近，会在血管内形成接近静止或流速缓慢的血流区，血小板容易在这一血管区域沉积，特别是在吻合口缝针处和原有粥样斑块的地方更易激活血小板，吻合口处的狭窄逐渐加重，这不但会造成桥血管狭窄闭塞，造成狭窄远端的血供减少，而且狭窄近端的靶血管也逐渐闭塞，最后中断由其供应的分支的血供，造成新的心肌缺血或心肌梗死[15-20]。

本研究对CABG术后桥血管通畅程度的影响因素进行了分析，掌握影响术后桥血管通畅的保护和危险因素，为临床早期开展预防提供了一定的依据，但是本研究入组患者数量有限，术前合并症和其他因素没有良好匹配控制，因此多因素分析可能影响本研究的某些结果，同时也未能量化记录和比较靶血管直径和远端病变程度，忽略其对通畅性评价的影响可能对结果造成偏倚，因此还需扩大样本量深入论证分析。

综上述所，术前LAD靶血管狭窄程度对行CABG患者术后桥血管通畅程度有影响，CABG术前应考虑进行评估。