胸腔镜肺癌切除术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

乔安邦 马颖欣 陈雯辉 真德智 杨皛皛 廖鹏志 刘冰泓 魏 博

1 首都医科大学附属北京天坛医院胸部外科，北京 100071 2 首都医科大学附属北京世纪坛医院感染管理/疾病预防控制处，北京 100038 3 首都医科大学附属北京天坛医院血管外科，北京 100071

胸腔镜肺癌切除术是肺癌患者常用的手术方法，但术后易出现下肢静脉血栓甚至肺动脉栓塞等，其中下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是临床重症胸外科手术的术后常见并发症[1]。现有研究显示，术后下肢DVT与血液高凝状态及静脉血流滞缓有关，其临床症状表现隐匿，可表现为一侧肢体突然压痛、肿胀或局部疼痛等，若得不到有效治疗将会影响患者日常生活[2-3]。因此对于下肢DVT患者早期发现并进行治疗具有重要意义。下肢DVT的发生可显著延长患者住院时间，而且由此诱发的肺栓塞可严重影响患者预后，因此肺癌手术后预防下肢DVT十分必要[4-6]。目前对于肺癌术后下肢DVT的发病机制和发生因素研究较少，其危险因素还有待进一步证实。因此本研究探讨胸腔镜肺癌术后发生下肢DVT的危险因素，旨在为临床肺癌切除术后下肢静脉血栓栓塞的预防和诊治提供数据参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2020年2月在首都医科大学附属北京天坛医院接受胸腔镜肺癌切除术患者的临床资料。纳入标准：（1）肺癌的诊断标准参考《CSCO原发性肺癌诊疗指南2016》[7]中的标准；（2）患者年龄≤79岁； （3）接受电视胸腔镜肺癌切除术治疗；（4）下肢静脉血管超声确诊为DVT。排除标准：（1）特发性血小板减少性紫癜；（2）近1年内发生过脑梗死或心肌梗死；（3）围手术期因凝血功能障碍或其他病因服用抗凝药物；（4）术前下肢静脉超声提示已有血栓形成。根据纳入与排除标准，纳入222例胸腔镜肺癌切除术患者，根据术后下肢DVT发生情况分为DVT组（n＝74）和对照组（n＝148），DVT组患者术后发生DVT，对照组术后未发生DVT。

1.2 资料收集

收集两组患者的病历资料，包括手术出血量、术前化疗情况、病理类型、 TNM 分期、手术方式、术后卧床时间及肺部感染情况。抽取两组患者的空腹静脉血3 ml，3000 r/min离心10 min，全自动凝血分析仪检测并比较两组患者凝血酶功能指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time， APTT）、 凝血酶时间（thrombin time， TT） ]、 D-二聚体（D-dimer， D-D）和纤维蛋白原（fibrinogen， Fib）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；胸腔镜肺癌切除术后发生下肢DVT的影响因素采用多因素Logistic回归分析（enter法）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能指标比较

术后24 h，两组患者的PT、APTT、TT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；DVT组患者Fib水平高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者凝血功能指标比较（±s）

表1 两组患者凝血功能指标比较（±s）

组别 PT（s） APTT（s）Fib（g/L） TT（s）DVT组（n＝74） 12.21±1.0328.94±2.033.72±0.8315.98±1.74对照组（n＝148）12.39±0.8629.47±2.183.36±0.8516.32±1.88 t值 1.374 1.747 2.998 1.302 P值 0.171 0.082 0.003 0.194

2.2 胸腔镜肺癌切除术后发生下肢DVT影响因素的单因素分析

两组患者性别、年龄、体重指数、手术出血量、病理类型、TNM分期、肺部感染发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；DVT组患者术前D-D和Fib水平均高于对照组患者（P＜0.05）；两组患者手术方式、术后卧床时间、术前化疗情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 胸腔镜肺癌切除术后发生下肢DVT影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的术前D-D水平、术前Fib水平、术后Fib水平、手术方式、术后卧床时间、术前化疗情况作为自变量，以肺癌患者胸腔镜切除后发生DVT作为因变量，纳入多元Logistic回归分析，结果显示，术前D-D水平水平＞0.74 mg/L、术前Fib水平＞3.46 g/L、术后Fib水平＞3.54 g/L、术后卧床时间＞72 h、术前化疗是胸腔镜肺癌切除术后发生下肢DVT的独立危险因素（P＜0.05，表3）。

表2 胸腔镜肺癌切除术后发生下肢DVT影响因素的单因素分析

表3 胸腔镜肺癌切除术后发生下肢DVT影响因素的多元Logistic回归分析

3 讨论

胸腔镜肺癌切除术是肺癌治疗的主要方法，术后具有较满意的临床疗效，但术后患者较易出现下肢静脉血栓等并发症，目前研究认为诱发下肢静脉血栓的因素较多，如手术方式、麻醉方法及患者应激状态等[8]。目前临床对于患者术后下肢静脉血栓的预防也愈加重视，但针对胸腔镜肺癌切除术后下肢静脉血栓的预防和诱发因素尚未形成共识。

出血与血栓形成是机体正常的止血、抗凝血及纤溶功能动态平衡失调所致的一种病理生理过程，如果这个平衡系统被打破，或在意外情况下由于血管内壁破损而激活凝血系统导致血栓形成。在正常生理条件下，人体的止血、抗凝血及纤维蛋白溶解（纤溶）系统相互作用或制约并受神经-体液调节，使血液既不会溢出血管壁造成出血，也不会在血管内发生凝固而形成血栓[9-10]。然而在病理情况下，促凝血功能亢进、抗凝血或纤溶功能降低，可导致血栓前状态或血栓形成；反之，则可引起低凝状态或出血[11]。本研究比较两组患者术后24 h凝血功能指标的PT、APTT及TT水平，差异无统计学意义，但术后Fib水平显著高于对照组，差异有统计学意义，表明患者的凝血功能与下肢DVT形成具有密切联系。D-D水平与肺癌患者预后有关，研究显示，术前血清D-D水平升高可增加肺癌患者术后发生血栓风险，因而术前D-D可作为肺癌术后血栓筛查的关键指标[12-13]，本研究结果显示，术前D-D水平＞0.74 mg/L是胸腔镜肺癌切除术后发生下肢DVT的独立危险因素。

DVT组患者术前D-D和Fib高于对照组患者；多因素分析结果显示术前Fib水平均＞3.46 g/L、术后Fib水平均＞3.54 g/L、术后卧床时间＞72 h及术前化疗是胸腔镜肺癌切除术后发生下肢DVT的独立危险因素。Fib是反映机体是否存在纤溶亢进和血液高凝状态的特异性指标，术前和术后Fib高水平使血小板激活并聚集形成血栓，提高血栓发生率[14-16]。化疗药物通常具有强烈刺激性并具有细胞毒性，化疗药物输注后常会另外并适当给予低分子肝素等抗凝药物预防血栓形成[17-20]。因此术前对患者凝血功能进行检测、分析患者的手术方式和术前化疗情况有助于预防术后下肢DVT，为临床肺癌切除术后下肢静脉血栓的预防提供了参考。另外，下肢静脉血栓的患者由于长期卧床，血流运动缓慢，血栓较易形成，因此针对该类患者还需要注意在抗凝治疗的同时进行早期下床适当活动，预防血栓形成。

综上所述，胸腔镜肺癌切除后发生下肢DVT的危险因素众多，术后D-D和Fib水平升高、卧床时间延长、术前化疗均是DVT发生的独立危险因素，应该根据相关因素进行针对性监测及干预，降低下肢DVT的发生风险。