偏心注视性弱视的诊断和治疗分析

文 张瑶洁

1 弱视的基本概念

弱视是由于先天性或在视觉发育关键期，进入眼内的光刺激不足，剥夺了黄斑部形成清晰物像的机会（视觉剥夺）和（或）双眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像之间发生竞争（双眼不良相互作用）所造成的单眼或双眼视力低于同龄健康人群的现象，一般眼科临床检查无明显器质性病变。

2 病因诊断缺陷对弱视治疗方法和疗效的影响

弱视根据病因和发病机制可分为斜视性弱视、屈光参差性弱视、屈光不正性弱视、形觉剥夺性弱视；根据注视性质分为中心注视性弱视和偏中心注视性弱视。在临床诊断中，人们大多重视根据病因作出的分类，而忽略根据注视性质作出的分类，更谈不上在治疗过程中对注视性质的重视，以至于大量的偏心注视患者得不到正确的诊断和治疗而贻误最佳治疗时机。

研究表明，以黄斑中心凹为中心向周边发散的过程中，视锥细胞的分布数量呈渐进性减少，黄斑中心凹周边0.25°以内视网膜视锥细胞数量为15万个/mm2，具有1.0的视锐度；黄斑中心凹周边0.5°、2.5°及5°以内的视锐度分别为0.5、0.3和0.2；黄斑中心凹周边10°以内视网膜含视锥细胞数仅为200个/mm2。由此可见，在视网膜上形成的注视部位不同，产生的视敏度也有很大差异。

因此，对注视性质的忽略是弱视治疗过程中值得关注的部分。在中心注视情况下，外界光线通过眼睛屈光系统后，在视网膜黄斑中心凹形成的物像疑是视敏度最高的部位，而在偏心注视的情况下，外界光线通过眼睛屈光系统以后在视网膜黄斑中心凹以外的其他部位成像，黄斑中心凹向周边越远，所分布的视锥细胞就越少，视敏度就越低，视觉质量就越差。

偏心注视造成的后果不仅仅是弱视眼视敏度低的问题，还会引发视网膜异常对应、立体视缺失（双眼融像困难、复视）等问题。因而，在制定弱视治疗方案的过程中，为了保障治疗效果，可以先考虑注视性质的问题。

3 注视性质对治疗方法选择的意义

视物过程中，外界光线经过瞳孔进入眼内，通过眼睛的屈光系统在视网膜黄斑中心凹聚焦成像，如果所成的焦像在黄斑中心凹则称之为中心注视，而焦像偏离黄斑中心凹则称为偏心注视性弱视。

中心注视性弱视是由于各种原因导致弱视眼视网膜有效刺激不足，黄斑区功能受到抑制，但患者仍以黄斑区为注视中心，故治疗的关键在于消除健眼与弱视眼之间由于竞争产生的抑制，恢复弱视眼的正常视功能。中心注视性弱视发生较晚，黄斑部的注视功能发育较好，虽已有单眼弱视，但其单眼注视功能仍然正常。黄斑中心虽有较深暗点，但仍有一定的机动性，如以此弱视眼注视，仍能恢复其部分功能。在弱视训练中，如果遮盖健眼进行弱视眼的强化训练，有望提高视力。

偏心注视性弱视，视网膜黄斑部有两种功能：其一，作为注视物体的中心发挥视觉功能；其二，作为单眼定位的中心具有定位功能。在生长发育早期，由于各种原因抑制了黄斑区功能的发育，或者黄斑区功能主动抑制，虽然视力明显下降，但定位功能仍可能正常，因而仍能作为单眼注视的中心。但单眼抑制继续加深，黄斑部视功能低于黄斑周围时，就可能将定位中心移至黄斑周围区，此时即使遮盖健眼也无法用黄斑区注视，而改用黄斑区以外的点注视，称为偏心注视。遮盖健眼不能提髙视力，而促使异常注视点更稳定。偏心注视一般见于弱视程度重者，或有明显眼位偏斜者。

偏心注视被注视物体经眼屈光系统折射后，成像投射于黄斑中心凹以外的视网膜区域，常见于斜视性弱视，主要表现为偏心注视。

偏中心注视首先必须与异常视网膜对应相区别，异常视网膜对应是双眼同时视时选用黄斑以外区域与注视眼的黄斑区对应。如果遮盖注视眼，则原非注视眼仍能恢复正常注视，以黄斑区为注视点。偏中心注视是一单眼现象，是单眼定位功能失常，由于黄斑部有很深抑制，所以选择黄斑外有限距离一点的视网膜部分作为单眼注视中心。当双眼同用，此眼作非注视眼时，虽可能同时伴有异常视网膜对应，但偏中心注视的注视点并不是非注视眼的异常视网膜对应点。偏中心注视者视力低下，对于偏中心注视性弱视，其治疗方式不同于中心注视性弱视，治疗的关键在于注视性质的改变，只有把偏心注视逐渐转变为中心注视，然后在此基础上进行训练，才会取得理想的效果。

3.1 检查方法

利用视镜或带有注视标志线图的检眼镜，嘱受检者遮盖一眼，用被检眼注视视镜或检眼镜上的视靶，同时检查者根据视靶在被检眼视网膜上的投射点与黄斑中心凹的位置关系，判断该眼的注视性质，通常有以下几种：

a.中心注视：注视点位于黄斑中心凹，如果注视点（投射点）在黄斑中心凹反光点上轻微浮动，却不超出黄斑中心凹的范围，则为不稳定中心注视。

b.旁中心注视：注视点位于中心凹附近3°环以内区域。

c.旁黄斑注视：注视点位于中心凹以外3°～5°环之间黄斑区。

d.周边性注视：注视点位于黄斑区以外的视网膜区域。

e.游走性注视：注视点不稳定，到处游动。

3.2 治疗方法

a.反向遮盖：即遮盖弱视眼，开放健眼。用于偏心注视性弱视眼，当该眼视力较差（低于0.3）时，可先行遮盖，同时对其实施增视治疗和固视训练，使其注视性质改变为中心注视，然后改为常规遮盖治疗。

b.后像治疗：是用一种强光照射偏心注视性弱视眼黄斑部以外（包括旁中心注视区）的视网膜区域，使该区域产生抑制，同时用黑色圆型保护片遮挡保护黄斑部区域，使之回避强光照射，然后在训练室专门灯光闪烁下训练，提高偏心注视性弱视眼的黄斑部功能。后像治疗的原理在于，当用后像镜发出的光线照射偏心注视性弱视眼眼底时，黑色圆形保护片遮挡区域以外30°范围内（包括旁中心注视区）的视网膜，受强光刺激后该区域的功能呈暂时性抑制状态，被亮光照射后，会先产生一个中心3°～5°暗影，周围30°范围区域亮的正后像，随后变成中心区亮、周围暗的负后像。后者与大脑皮质视觉中枢有关，在后像转化之下，未受到抑制性刺激（强光照射）的黄斑中心凹的抑制被解除而处于兴奋状态，在这种情况下黄斑中心凹的感受功能相应得以增强。健康人群后像持续时间一般在30秒以上，弱视人群时间较短，弱视程度越重，后像持续时间越短。为延长后像持续时间，可以使用可以闪烁的训练背景强化灯。后像形成之后，引导患者注视白色背景上的黑色十字视标，如果是中心注视，则中心凹可以感知圆形后像斑与十字视标中心的位置相重合；若为偏心注视，则圆形后像斑与十字视标呈现分离状态，弱视眼的偏心程度越重，圆形后像斑与十字视标分开距离越大。通过眼、手、大脑皮质互相联合空间感知以及中心固视训练，可以让二者逐渐达到重合状态，把偏心注视转变为中心注视，有利于弱视眼视力的提高和视功能的恢复。

临床观察表明，后像增视疗法是一种安全、可靠、疗效好的弱视治疗方法，尤其对于非中心注视型及其他疑难型弱视有着明显的治疗效果。

c.光刷疗法：光刷疗法的基本原理是根据瞬时海丁格式刷效应，当患者通过一块旋转的蓝色偏光玻璃板注视强光时，会出现内视现象，视野中出现一对紫蓝色旋转状态的刷形影像，这种效应只出现在视网膜黄斑中心凹上。当患者通过仪器视窗观察到这个处于旋转状态的刷形影像时，刷形影像必然投射于视网膜黄斑中心凹位置，并通过该点再注视。光刷治疗正是通过旋转状态的刷形影像刺激被抑制的黄斑，从而达到改变注视性质，提高视力的目的。

4 偏心注视性弱视治疗方法及疗效分析

偏心注视性弱视治疗的关键在于改变注视性质，使外界光线通过瞳孔及眼睛屈光系统在视网膜上的投射点由黄斑中心凹以外的位置转移到黄斑中心凹的位置，这是偏心注视性弱视治愈的前提条件，在完成注视性质改变之前的常规弱视训练均为无效训练。

反向遮盖是后像治疗的前提条件，如果不采用后像治疗仅仅只是反向遮盖毫无治疗意义可言，只会使弱视眼视力越来越差。如果只选择后像治疗，治疗后没有采取遮盖保护，反倒可能引起偏心注视点形成固视，只有在完成后像治疗后进行反向遮盖，才能使黄斑部以外部位维持暂时处于抑制，黄斑部暂时处于解除抑制的状态，随着治疗时间的增加，黄斑部解除抑制的时间越来越长，兴奋性越来越高，才能完成注视性质的完全转变，所以反向遮盖与后像疗法属于联合使用的综合方案。

海丁格现象是黄斑中心凹特有的一种现象，只有物像投射点在黄斑中心凹3°以内时才能出现海丁格现象，因而，海丁格刷对偏心性弱视的治疗主要用于3°以内的偏心注视和后像治疗结束后的巩固治疗以及偏心注视性弱视注视性质改变后的疗效巩固。

5 临床病例观察

5.1 病例一

5.1.1 具体情况

某患者，男性，6岁，8个月时发现右眼斜视，3岁时父母曾带其就诊，医生建议配镜，但由于患儿不配合，未戴镜治疗。现父母带患儿进行眼部检查，结果如下：

裸眼视力（远用）

OD：4.0（0.1）

OS：4.9（0.8）

裸眼视力（近用）

OD：4.3（0.12）

OS：5.0（1.0）

Hirschberg试验（远距）：60△内斜视，右眼为主斜眼

Hirschberg试验（近距）：60△内斜视，右眼为主斜眼

睫状肌麻痹扩瞳验光后矫正视力：

OD：+6.50DS/+0.50DC×90=4.2

OS：+1.50DS/+0.25DC×90=5.0

PD：54mm

立体视检测：无

Worth4-dots：右眼抑制

注视性质：黄斑中心凹反光可见，旁黄斑注视

眼部检查无明显其他器质性病变

5.1.2 处理方案

配镜处方：

OD：+6.50DS/+0.50DC×90=4.2

OS：+1.50DS/+0.25DC×90=5.0

PD=54mm

训练方式：

a.右眼日常遮盖。

b.后像镜治疗，每天一次，每次30分钟，治疗时遮盖左眼。

c.海丁格刷训练，每天一次，每次10分钟。

半年随访：

Hirschberg试验（远距）：

戴镜：30△内斜视，右眼为主斜眼

未戴镜：50△内斜视，右眼为主斜眼

Hirschberg试验（近距）：

戴镜：30△内斜视，右眼为主斜眼

未戴镜：50△内斜视，右眼为主斜眼

立体视检测：240″

Worth4-dots：右眼有抑制

注视性质：右眼中心注视

睫状肌麻痹扩瞳验光后矫正视力：

OD：+5.50DS/+0.50DC×90=4.6

OS：+1.25DS/+0.25DC×90=5.0

PD=54mm

5.2 病例二

5.2.1 具体情况

女性，5岁，左眼伴有先天性上睑下垂病史，半年前行矫正术，现父母带患儿进行眼部检查。检查结果如下：

除左眼上睑遮蔽2/3瞳孔，无明显其他器质性病变。

裸眼视力（远用）：

OD：4.9（0.8）

OS：4.2（0.15）

裸眼视力（近用）：

OD：5.0（1.0）

OS：4.2（0.15）

Hirschberg试验（远距）：正位视

Hirschberg试验（近距）：15△内斜视

立体视检测：无

Worth-4点：左眼有抑制

注视性质：左眼偏心注视

散瞳后矫正视力：

OD：+7.50DS/+1.50DC×98=4.3

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

5.2.2 处理方案

右眼行上睑下垂矫正术，术后6周矫正屈光不正并行弱视治疗。

配镜处方：

OD：+7.50DS/+1.50DC×98=4.3

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

训练方式：

a.单眼5:2遮盖。

b.氦氖激光、后像镜治疗，每天一次，每次30分钟，治疗时遮盖右眼。

c.红绿阅读单位、字母卡。

d.睫状肌锻炼仪每周3次、眼动训练每周3次。

e.口服叶黄素片，每日三次，每次2片。

半年随访：

裸眼视力：

OD:5.0（1.0）

OS:4.6（0.4）

散瞳后矫正视力：

OD：+6.20DS/+1.50DC×98=4.6

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

Hirschberg试验（远距）：正位

Hirschberg试验（近距）：正位

立体视检测：240″

Worth4-dots：左眼有抑制

注视性质：中心注视

5.3 病例三

5.3.1 具体情况

28岁，男性，常规年度体验发现右眼弱视。外眼和内眼检查均无异常，体检医生告知由于年龄太大治疗会不太理想。

裸眼视力（远用）：

OD：4.2（0.15）

OS：5.1（1.2）

裸眼视力（近用）：

OD：4.0（0.1）

OS：5.0（1.0）

Hirschberg试验（远距）：正位

Hirschberg试验（近距）：15△内隐斜

注视性质：右眼旁中心注视

Worth4-dots：右眼抑制

立体视检测：800″

睫状肌麻痹矫正视力如下：

OD：+5.00DS=4.3

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

5.3.2 处理方案

配镜处方：

OD：+5.00DS=4.3

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

训练方式：

a.遮盖：4h/天。

b.弱视治疗：红闪，后像镜治疗，每天一次，每次30分钟，治疗时遮盖左眼。

c.弱视眼单眼调节训练：双面镜、字母表、视力卡。

d.双眼调节训练：字母表、双面镜。

e.调节集合训练：集合卡、裂隙尺。

半年随访：

裸眼视力：

OD:4.5（0.3）

OS:5.1（1.2）

矫正视力：

OD：+5.00DS=4.6

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

Hirschberg试验（远距）：正位

Hirschberg试验（近距）：正位

立体视检测：240″

6 结论

偏心注视性弱视是一种注视性质异常的常见弱视类型，在斜视性弱视中最为常见，也偶然见于屈光参差性弱视和眼位正常的患者，由于黄斑中心凹的生理结构和功能决定只有物像投射点在黄斑中心凹区域才能呈现正常的视觉功能，所以对偏心注视性弱视如果出现误诊或者不恰当的治疗，而没有及时转变注视性质，很多治疗将是无效治疗，预后康复也不会理想。

综上所述，偏心注视性弱视清晰的病因诊断是治疗的前提条件，针对性选择治疗方法决定了后期的治疗效果和预后康复，加强对偏心注视性弱视的诊断技能和治疗方法有望提高其治愈率。❏