经会阴四维超声在顺产和剖宫产产妇盆底结构及功能评价中的应用

2021-03-30唐乾坤郑歆蕾

黑龙江医药 2021年5期

刘贵，唐乾坤，郑歆蕾

广元市第一人民医院产科，四川广元 628017

女性盆底结构复杂程度高，当发生盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction,PFD）时，其盆腔结构形态、功能出现异常，可导致盆腔器官脱垂、大小便失禁及膀胱过度活动症等［1］。妊娠及分娩为造成PFD的首要危险因素，准确评估产后盆底结构及功能有重要意义［2］。超声因具有操作简便、对软组织分辨程度高等特点而在PFD中应用越来越受到重视，尤其对于妊娠妇女，超声已成为其首选检查手段［3］。经会阴四维超声是一种非侵入性检查方法，检查时无创口，不影响患者产后恢复，可方便得到检查图像。本文主要分析经会阴四维超声检查对顺产及剖宫产产妇产后盆底结构、功能的评估价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2018年3月广元市第一人民医院产后6～10周初产妇120例（70例经阴道分娩，纳入顺产组，50例采用剖宫产，纳入剖宫产组）为研究对象，纳入标准：（1）年龄在24～30岁，身高153～167 cm，孕前体重50～66 kg，产后6～10周，新生儿体重2.6～3.9 kg；（2）产妇单胎，且为足月产，产后恶露排除干净，手术切口恢复情况好；（3）知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）同时存在妊娠期糖尿病/高血压、前置胎盘产妇；（2）分娩巨大儿者或在孕前有盆腔脱垂史；（3）孕前存在盆腔占位及慢性咳嗽史。另选择同期于医院超声科行卵泡检测的健康已婚未孕女性30例为对照组，三组在年龄、身高、孕前体重、产后时间、新生儿体质量等方面比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2 检查方法

检查前记录患者年龄、身高、体重、产后时间等一般信息，采用Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司），配置IC5-9D阴式探头，最大扫查角度为179°，检查前6 h嘱其排空大小便，膀胱充盈50 m l后，嘱患者取膀胱截石位仰卧在检查床上，将髋部屈曲并适当外展，于阴式探头前涂少量耦合剂，外覆一次性安全套，探头放置在小阴唇上，与耻骨联合下缘紧贴。稳持探头获取盆底正中矢状切面后，自腹侧至背侧依次将耻骨联合、膀胱、膀胱颈、尿道、子宫颈及直肠与肛管显示出来，上下调整探头方向令耻骨联合中轴线与过耻骨联合下缘水平线呈45°角，建立坐标，在静息及最大Valsalva状态下测量尿道倾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱颈位置（BNP）、宫颈外口位置（CMP），获取静息及最大Valsalva状态下盆底裂孔测量参数（LHAP、LHLR、LHA、LUG），计算URA、 BND、 CDD，其中 BND=BNPv-BNPr， CDD=CMPv-CMPr（r代表静息状态，v代表最大Valsalva动作）。将探头移动后，放置于阴道内2～3 cm，获取盆底正中矢状切面，经逆/顺时针方向旋转探头获得肛提肌标准长轴切面，观察肛提肌内部回声、是否撕裂等。以上操作均由同一名医师完成，受检查动作完成到位情况下采集两次，取平均值。

1.3 观察指标

（1）比较三组检查时不同状态下盆底裂孔测量参数LHAP、LHLR、LHA、LUG；（2）比较三组前中盆腔脏器活动度，包括URA、BND、CDD；（3）比较三组盆底肌力分级，分级方法参照Caroci Ade S等［4］报道的分类方法，根据阴道收缩次数进行分级，收缩曲线达到生物反馈模板60%以上为合格，完成0～5次依次记为0～Ⅴ级，分级越高，盆底肌力越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 静息状态下三组盆底裂孔测量参数分析

顺产组静息状态下，LHAP、LHLR、LUG明显大于剖宫产组、对照组（P＜0.05），剖宫产组、对照组LHAP、LHLR、LUG比较差异无显著性（P＞0.05）；三组LHA比较差异无显著性（P＞0.05），见表2。

表2 静息状态下三组盆底裂孔测量参数分析（±s） cm

注：与顺产组比较，a P＜0.05

组别顺产组（n=70）剖宫产组（n=50）对照组（n=30）FP LHAP 5.06±0.52 4.67±0.48a 4.59±0.52a 13.043＜0.01 LHLR 4.13±0.45 3.68±0.39a 3.65±0.35a 23.422＜0.01 LHA 14.43±1.62 14.48±1.49 14.46±1.52 0.015 0.985 LUG 2.24±0.24 2.07±0.21a 2.05±0.24a 11.146＜0.01

2.2 三组Valsalva状态下盆底裂孔测量参数比较

顺产组Valsalva状态下LHAP、LHLR、LHA、LUG大于剖宫产组、对照组，剖宫产组、对照组上述指标比较也有显著性差异（P＜0.05），见表3。

表3 三组Valsalva状态下盆底裂孔测量参数比较（±s） cm

注：与顺产组比较，a P＜0.05；与剖宫产组比较，b P＜0.05

组别顺产组（n=70）剖宫产组（n=50）对照组（n=30）FP LHAP 6.14±0.62 5.49±0.56a 5.06±0.61ab 39.117＜0.01 LHLR 4.72±0.50 4.41±0.46a 4.16±0.49ab 15.426＜0.01 LHA 23.21±2.46 22.59±2.16a 20.50±2.37ab 14.124＜0.01 LUG 2.52±0.26 2.30±0.24a 2.10±0.22ab 33.061＜0.01

2.3 三组前中盆腔脏器活动度比较

顺产组URA、BND大于剖宫产组、对照组，剖宫产组、对照组URA、BND比较差异也有统计学意义（P＜0.05）；三组CDD比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组前中盆腔脏器活动度比较（±s） cm

注：与顺产组比较，a P＜0.05；与剖宫产组比较，b P＜0.05

组别顺产组（n=70）剖宫产组（n=50）对照组（n=30）FP URA 42.21±4.34 32.26±3.37a 24.16±2.65ab 268.601＜0.01 BND 16.31±1.70 15.31±1.56a 12.34±1.37ab 65.444＜0.01 CDD 12.15±1.42 12.09±1.34 11.88±1.27 0.415 0.661

2.4 三组盆底肌肌力分级比较

顺产组肌力分级低于剖宫产组、对照组（Z=9.543、20.230，P＜0.05），剖宫产组、对照组肌力分级比较差异也有统计学意义（Z=4.035，P＜0.05），见表5。

表5 三组盆底肌肌力分级比较 %

2.5 典型病例见图1-图5。

图1、图2同一产妇，图1为静息状态肛提肌声像，图2为缩肛状态肛提肌声像；图3、图4同一产妇，图3为静息状态，图4为valsalva动作时膀胱后壁膨出（黑色箭头），肛提肌裂孔扩张；图5为缩肛状态TUI模式观察肛提肌

3 讨论

PFD主要包括盆底器官脱垂、压力性尿失禁等，其中膀胱脱垂、阴道前壁脱垂及子宫退变发病率高，而相关病因分析表明，经阴道自然分娩（顺产）为引起盆底支持组织不同程度损伤而最终导致PFD的独立危险因素，该过程中患者盆底组织承受巨大压力及牵拉，会阴周围神经发生损伤，结缔组织与盆底肌肉伸展、断裂均可能导致压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、性功能障碍等，准确评估产妇产后盆底结构及功能对早期采取干预措施有重要指导意义［5］。以往多采用手指触觉以完整触及盆腔病变范围，检查准确性难以保证，而超声成像不仅能在静态观察盆底器官形态、位置，也可通过动态观察、评估盆腔器官运动状态，是当前应用最广泛的影像学盆底检查方法［6］，但既往大多研究［7］采用的是经会阴三维超声成像，而四维超声在产妇产后盆底结构及功能中应用较少［8］。

盆隔裂孔大小可在一定程度上反映出盆底支持组织的顺应性及弹性状态，间接反映盆底支持功能变化，本研究发现，顺产组在静息状态下，LHAP、LHLR、LUG明显大于剖宫产组、对照组，剖宫产组、对照组的LHAP、LHLR、LUG比较差异无统计学意义，且三组LHA比较差异无显著性，此外顺产组在Valsalva状态下LHAP、LHLR、LHA、LUG大于剖宫产组、对照组，宫产组、对照组在Valsalva状态下LHAP、LHLR、LHA、LUG比较差异也有显著性，这与李金英等［9］的报道结果相似，表明经会阴行实时四维超声检查，借助四维超声技术将复杂盆底结构直观立体地呈现出来，为女性盆底的研究提供更为精确的数据，在静息状态、Valsalva状态下均可反映盆隔裂孔形态，尤其是顺产可能对产后妇女盆底组织结构与功能造成不同程度损伤，盆隔裂孔面积增大，左右LUG增大不对称，可能是引起产后PFD的影响因素，这可能与经阴道分娩时，胎儿头下降可压迫盆底肌肉及阴部神经产生巨大机械牵张等有关［10］。本研究也显示，顺产组URA、BND大于剖宫产组、对照组，三组CDD比较差异无统计学意义，与既往徐春等［11］的研究结果基本一致，因此顺产产妇产后盆腔脏器活动度较剖宫产增加，可能是因为盆底支持组织在经阴道分娩时承受着直接损伤及缺血-再灌注损伤，导致盆底胶原纤维-弹性纤维等链接减弱、变性甚至发生断裂，使盆腔脏器支持力减弱，活动度增加［12］，而采用四维超声检查，能实时获得全方位立体成像，通过对肛提肌收缩及Valslva动作进行观察，了解患者肛提肌腱弓、筋膜损伤程度，有效地辨别人体软组织、盆腔及盆底组织结构，并通过超声影像清晰显示出来，检出临床不易发现的轻度PFD及肛提肌损伤，为临床早期评估PFD、进行干预提供参考依据，这与徐英姿等［13］通过研究得出的自然分娩较剖宫产对产妇盆底结构改变的近期影响较大，经会阴四维超声可评估不同分娩方式对盆底结构影响的结论相符。本研究也显示，顺产组肌力分级低于剖宫产组、对照组，剖宫产组、对照组肌力分级比较差异也有统计学意义，这与阳佩等［14］报道的经阴道分娩组、选择性剖宫产组产后肌力异常率比较差异无显著性的结果不相同，可能与选择病例时间有关，本研究结果说明选择性剖宫产在产后早期（产后6～10周）可能对初产妇盆底结构及功能有一定保护作用，但从长远来看其对盆底结构及功能保护作用似乎并不明显，因而不提倡妊娠妇女为避免分娩痛苦、减少产后PFD发生而选择剖宫产。