妇科腹腔镜手术前静脉滴注右美托咪定对患者血流动力学及应激反应的影响

党 博，吴艳玲，王 举，邵 勇，张林东

1.郑州大学第三附属医院麻醉科，河南 郑州 450052 2.郑州大学第三附属医院妇科，河南 郑州 450052

腹腔镜技术因其创伤小、并发症少，对机体内环境影响较小等众多优点而被广泛用于妇科疾病等多种疾病的手术治疗［1］。但因腹腔镜手术过程中需行CO2气腹操作，气腹过程可致腹内压上升、膈肌升高而引起心排量下降、血管阻力升高、血压上升等不良反应，另外CO2水平上升、气管内拔插管过程所引起的不适、手术对患者心理造成的影响等多方面因素均可引起交感神经兴奋，肾上腺素上升而致应激反应，引起不可接受的血流动力学改变［2］。因此有必要通过使用一定药物以缓解上述反应，右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有较强的镇静、镇痛作用，多项研究已证实妇科腹腔镜术前使用右美托咪定可有效缓解应激反应［3］。但关于右美托咪定的给药方式目前尚无统一的标准，术前静脉滴注及持续泵注为临床常用的给药方式，本研究旨在通过比较两种给药方式对患者血流动力学及应激反应影响，以期为临床上妇科腹腔镜术前右美托咪定给药方式的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年8月—2019年10月在郑州大学第三附属医院行妇科腹腔镜手术的患者96例进行回顾性分析。纳入标准：（1）临床证实为子宫肌瘤等妇科疾病，需行腹腔镜手术治疗；（2）美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；（3）心、肝、肾等重要脏器功能正常；（4）术前未使用心血管活性药物或使用神经系统药物者；（5）由同一组医护人员进行手术。排除标准：（1）有麻醉过敏史的患者；（2）妊娠期、哺乳期妇女；（3）BMI指数＞30或＜18 kg/m2者；（4）病历资料不全者。根据右美托咪定给药方式的不同将患者分为2组，采用持续泵注给药的47例为对照组，以静脉滴注给药的49例为观察组。对照组年龄23～56岁，平均年龄（42.18±12.05）岁；BMI指 数19.04～28.15 kg/m2，平 均（23.06±5.15）kg/m2；疾病类型：卵巢囊肿20例，子宫肌瘤22例，其他5例。观察组年龄21～58岁，平均年龄（39.27±10.04）岁；BMI指 数18.39～29.24 kg/m2，平 均（23.51±5.47）kg/m2；疾病类型：卵巢囊肿23例，子宫肌瘤21例，其他6例。两组患者年龄、BMI指数、疾病类型比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者在术前禁食10 h，禁饮4 h，术前均未使用其他药物，入室后对心电图、心率、氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指标进行常规监测，打开静脉通道后给予乳酸钠林格注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20055488，规格：500 m l/瓶）10 m l/kg，静脉滴注；咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格1 m l：5 mg）静脉注射0.02 mg/kg。麻醉诱导前15 min，对照组给予盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 m l：200μg）0.3μg/（kg·h）持续泵注至手术结束前20 min，观察组则给予右美托咪定0.6μg/kg，静脉滴注，15 min内完成。以咪达唑仑注射液（宜昌人福药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20067040，规格：规格：2 m l：2mg）0.03 mg/kg，注射用苯磺酸顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 m l：50μg）0.5μg/kg及依托咪酯脂肪乳注射液（江苏恩华药业股份有限公司生产，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 m l：20 mg）0.3 mg/kg进行麻醉诱导，术中以丙泊酚-芬太尼-顺阿曲库铵维持麻醉至手术结束，根据气血分析调整呼吸参数，将PaCO2控制在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术毕镇痛、复苏，待患者清醒且生命体征恢复平稳后送回病房。

1.3 评价指标

比较两组患者一般情况、血流动力学、应激反应及苏醒期躁动情况。（1）一般情况：收集两组患者拔管时间、手术时间、麻醉恢复室停留时间。（2）血流动力学参数：收集患者气腹建立前（T0）、气腹压力达10～12 mmHg时（T1）、10 min（T2）、30 min（T3）时的平均动脉压及心率；（3）应激反应指标：收集患者术前及术后即时皮质醇、血糖及C反应蛋白，检测方法术前及术后12 h抽取患者空腹外周静脉血5m l置含抗凝剂试管中，以3 000 r/min转速离心15 min后分取血清，以日立7060型全自动生化分析仪对皮质醇、血糖及C反应蛋白进行检测；（4）比较两组患者苏醒期躁动情况，对患者苏醒期躁动情况进行评价：安静为1分，不安静但容易安静2分，中毒躁动不安为3分，反抗、兴奋或定向力障碍为4分，1～2分为无躁动，3～4分为躁动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用重复测量方差分析或t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者手术时间、麻醉恢复室停留时间差异无统计学意义（P＞0.05），观察组拔管时间明显较对照组更短（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者血流动力学参数比较

两组患者平均动脉压及心率均呈显著上升的趋势，但对照组平均动脉压及心率升高幅度明显大于观察组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者应激反应比较

术后两组患者皮质醇、血糖及C反应蛋白水平均明显升高，但观察组升高幅度更大（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别对照组（n=47）观察组（n=49）tP手术时间（min）89.32±12.19 91.05±13.83-0.649 0.518拔管时间（min）23.13±7.82 16.95±5.18 4.583 0.000麻醉恢复室停留时间（min）23.68±7.25 25.31±8.06-1.040 0.309

表2 两组患者血流动力学参数比较（±s）

表2 两组患者血流动力学参数比较（±s）

注：与T0比较，a P＜0.05；与同一时间段对照组比较，b P＜0.05

组别对照组（n=47）观察组（n=49）时间T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 F时间/P时间F组间/P组间F交互/P交互平均动脉压（mmHg）92.18±11.04 102.09±13.27a 105.91±15.93a 113.04±14.85a 91.34±10.95 93.07±11.28ab 95.16±12.47ab 98.69±14.27ab 6.895/0.015 17.528/0.000 11.517/0.000心率（次/min）70.14±8.33 77.92±8.90a 84.36±9.36a 86.05±8.94a 69.72±7.94 71.35±8.25ab 73.92±8.41ab 75.03±8.39ab 4.952/0.031 3.603/0.038 9.263/0.000

2.4 两组患者躁动情况比较

对照组共出现8例（17.02%）躁动，明显高于对照组的2例（4.26%），差异有统计学意义（χ2=4.304，P=0.038）。

3 讨论

随着微创理念的推广，腹腔镜技术因其创伤小、恢复快，同时符合女性心理及生理上审美要求等优势而在妇科手术中得到了广泛的应用，但因腹腔镜手术过程中CO2气腹操作可引起机体血流动力学参数出现较大波动，对神经、心血管及内分泌等多个系统造成严重影响而致强烈的应激反应［4］。右美托咪定为新型α2受体激动剂，研究显示该药物可通过降低交感神经中枢兴奋而达到抑制应激反应，维持术中血流动力学参数的作用，因而被多项研究推荐在妇科腹腔镜手术中使用［5］。但关于右美托咪定给药方式尚无统一的标准，因此有必要就此进行研究。

本研究结果显示，两组患者手术时间、麻醉恢复室停留时间差异无统计学意义，观察组拔管时间明显较对照组更短。两组患者平均动脉压及心率均呈显著上升的趋势，但对照组平均动脉压及心率升高幅度明显大于观察组，提示妇科腹腔镜术前单次注射右美托咪定较持续泵注对于患者血流动力学参数的稳定效果更佳。分析原因：右美托咪定为一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，其分布半衰期约为6 min，清除半衰期在2 h左右，α2肾上腺素受体主要分布于中枢、外周神经系统及各重要脏器，右美托咪定与α2肾上腺素能受体结合后可通过抑制交感神经兴奋、增强心脏迷走神经反射、抑制去加肾上腺素释放、降低血浆儿茶酚胺浓度等多种途径而达到稳定血流动力学参数的作用［6-7］。本研究中两组患者平均手术时间均在2 h以内，尚未达到右美托咪定的半衰期，右美托咪定单次给药可使血药浓度迅速达到峰值后缓慢下降，而持续泵注给药血药浓度呈缓慢上升的趋势，在2 h内尚未达到稳态且在给药前期可能未达到起效剂量而对患者血流动力学参数稳定效果不及单次给药［8］。皮质醇由肾上腺皮质线粒体中11β-羟化酶作用产生，为肾上腺应激反应时产生的激素，正常状态下机体可有效控制皮质醇的分泌，调节体内皮质醇含量，但当机体受手术等刺激时可显著升高，临床上常用血清皮质醇水平以反映机体应激反应水平。C反应蛋白是由肝脏合成的一种急性相反应蛋白，可有效反映机体的炎症反应，其水平受IL-6等多种炎症因子的刺激，可有效反映手术的应激反应，血糖水平同样受大手术、创伤等应激反应的影响而改变，创伤及手术刺激可引起糖异生及肝糖原分解而使血糖水平明显上升［9］。本研究中术后两组患者皮质醇、血糖及C反应蛋白水平均明显升高，但观察组升高幅度更大，提示观察组给药方式对患者应激反应的缓解能力更强。手术过程的应激反应很大程度是因疼痛所引起，多项研究证实右美托咪定可有效降低患者的痛阈值而缓解疼痛对患者造成的应激反应，至于观察组效果更佳的原因，前文已述，可能主要与该药物半衰期较长，本研究中患者手术时间尚未达到半衰期有关［10］。

表3 两组患者应激反应比较（±s）

表3 两组患者应激反应比较（±s）

组别对照组（n=47）观察组（n=49）皮质醇（nmol/L）血糖（nmol/L）C反应蛋白（mg/L）tP术前209.18±55.24 213.41±59.06-0.362 0.718术后255.41±69.28 194.06±51.83 4.926 0.000术前4.41±1.29 4.29±1.14 0.483 0.630术后6.85±1.93 5.49±1.13 4.234 0.000术前15.92±4.81 14.83±4.75 1.117 0.267术后107.29±30.15 79.83±24.41 4.914 0.000

综上所述，妇科腹腔镜术前静脉滴注右美托咪定较持续泵注可明显缩短拔管时间，稳定血流动力学参数，缓解应激反应，降低患者苏醒期躁动发生率。但因本研究患者手术时间均不足2 h，对于手术时间超过2 h者，本研究结论可能不适用。