某三甲医院呼吸内科革兰阴性杆菌的耐药情况分析

赵清贵,张险峰

1.江苏省泰州市姜堰中医院检验科,江苏泰州 225500;2.苏州大学附属第一医院临床检测中心,江苏苏州 215006

近几年来，随着抗菌药物在临床广泛应用乃至滥用，细菌耐药率逐年增高，多重耐药菌株频繁出现，使细菌耐药问题备受关注，通过监测及时了解细菌耐药变迁状况，对临床合理用药和控制感染具有重大意义[1-2]。本研究运用回顾性分析，总结了某三甲医院2019年呼吸内科分离的革兰阴性杆菌耐药情况，以期为临床用药提供参考。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集江苏省苏州市某三甲医院呼吸内科病房2019年送检的标本分离培养，得到729株革兰阴性杆菌(同一患者剔除重复菌株后)。

1.2仪器与试剂 法国进口VITEK-MS全自动微生物质谱检测系统，VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定和药敏仪及配套检测卡。江苏省苏州市某三甲医院实验室药敏试验所用培养基为Mueller-Hinton琼脂，抗菌药物纸片英国进口。

1.3鉴定与药敏 采用VITEK-MS全自动微生物质谱检测系统进行细菌鉴定，采用VITEK 2-Compact全自动细菌鉴定和药敏仪及配套检测卡进行药敏试验。药敏试验结果根据2019年美国临床和实验室标准协会(CLSI)标准来判断。质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853，为美国进口。

1.4实验方法 按照《全国临床检验操作规程》(第3版)[3]对标本进行采集和分离培养，采用Vitek -MS 质谱仪鉴定，VITEK2-Compact和其配套的试剂盒进行药敏检测，药敏试验严格按照2019年CLSI M29规定的标准执行。

1.5统计学处理 采用WHONET5.6软件进行数据处理及统计分析。计数资料用频数或百分率表示。

2 结 果

2.1标本来源分布 从江苏省苏州市某三甲医院呼吸内科住院患者的标本中分离出729株革兰阴性菌(剔除同一患者的重复标本)，其中痰液标本558株(76.5%)、灌洗液标本73株(10.0%)、尿液标本55株(7.5%)、血液标本14株(2.0%)、其他标本29株(4.0%)。

2.2革兰阴性杆菌的分布构成 729株的革兰阴性杆菌中，包括肺炎克雷伯菌212株(29.1%)、鲍曼不动杆菌175株(24.0%)、铜绿假单胞菌171株(23.5%)、奇异变形杆菌60株(8.2%)、嗜麦芽窄食单胞菌31株(4.2%)、大肠埃希菌18株(2.5%)、黏质沙雷菌18株(2.5%)、阴沟肠杆菌8株(1.1%)、其他革兰阴性杆菌36株(4.9%)。其中肺炎克雷伯菌在分离出来的革兰阴性杆菌中占比最大。

2.3常见革兰阴性杆菌的耐药性 肺炎克雷伯菌对很多种抗菌药物均表现出多重耐药，只有复方磺胺甲噁唑耐药率(51.9%)最低，肺炎克雷伯菌对头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟的耐药率均是85.8%，对头孢替旦、阿米卡星、庆大霉素的耐药率相对较低，分别是72.0%、69.0%、76.1%。鲍曼不动杆菌多重耐药也很严重，对阿米卡星(59.4%)和头孢哌酮/舒巴坦(68.4%)耐药率均较低，但对其他抗菌药物耐药率均较高(≥80.0%)。铜绿假单胞菌对环丙沙星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、庆大霉素的耐药率分别为29.8%、28.1%、27.5%、22.8%、17.7%，对阿米卡星的耐药率(8.2%)最低。奇异变形杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南、美洛培南的耐药率均为0.0%，对阿莫西林/克拉维酸和阿米卡星的耐药率也较低(<20.0%)。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为16.1%、9.7%，对米诺环素的耐药率(0.0%)最低。见表1。

表1 常见革兰阴性杆菌耐药率(%)

3 讨 论

抗菌药物一般是指可杀菌或抑制活性的药物，20世纪50-60年代是开发抗菌药物的高峰时期，由于细菌耐药的产生，20世纪90年代以后开发的抗菌药物急剧减少，细菌耐药的速度超过药物的开发速度，控制细菌耐药刻不容缓。由于抗菌药物被广泛使用，呼吸系统病原菌对临床常用抗菌药物的耐药性呈现出高水平、多重耐药的趋势[4]，给临床医生治疗和控制感染带来了极大的难度。在呼吸内科住院的患者大多数免疫力比较低下，由于年龄比较大、住院时间长、经历过侵入性操作、合并其他基础疾病和长期使用激素较多，导致患者容易感染多重耐药菌[5],且难以控制[6]。在临床上，越来越多的抗菌药物被大量使用，细菌的耐药率也逐渐上升，这也给临床治疗细菌感染带来了极大的压力及经济上的负担[7]。

江苏省苏州市某三甲医院呼吸内科肺部感染的病原菌主要以革兰阴性杆菌为主，这与CHINET监测的结果相符合[8]，肺炎克雷伯菌占比最大，与吴炎等[9]研究结果相符合。肺炎克雷伯菌大部分来自于痰标本，与陈雨[10]的研究结果相符合。

药敏试验监测结果显示，肺炎克雷伯菌在临床上耐药的情况很不乐观，肺炎克雷伯菌是临床常见的革兰阴性杆菌，碳青霉烯类抗菌药物常作为治疗其的最后一道防线，但临床上抗菌药物大量及不合理的使用，诱导肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶出现，碳青霉烯酶可以水解碳青霉烯类、第3代头孢类、第4代头孢类抗菌药物，降低抗菌作用[11-12]，最终造成没有药可用的局面。2018年头孢他啶-阿维巴坦抗菌药物投入临床使用，此种抗菌药物对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的敏感性特别高，且不易产生耐药[13]。鲍曼不动杆菌是非发酵革兰阴性杆菌，属于条件致病菌。此菌是医院内感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染。鲍曼不动杆菌的感染与医院内感染控制密切相关，本研究中的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率比较高，基本上在80.0%以上，应该加强医院内感染监测。铜绿假单胞菌在革兰阴性杆菌中排第3位，这与董国英等[14]的研究结果有差异，可能是因为地域不同的原因。铜绿假单胞菌对环丙沙星、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、庆大霉素和阿米卡星的耐药率相对较低(≤30.0%)，这对临床治疗有重大的参考价值。奇异变形杆菌是引起泌尿系感染的主要病原菌之一，且引起的泌尿系感染中大约有90%是由留置导尿管引起[15]，奇异变形杆菌相对于肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌来说耐药性较低，且对酶抑制剂类药物、碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均为0.0%，如果发生奇异变形杆菌感染时，医生可优先考虑使用这几种抗菌药物。嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于自然界的一种非发酵革兰阴性杆菌，是临床上较常见的条件致病菌之一，随着临床抗菌药物和免疫抑制剂的广泛和大剂量应用，该菌对多种抗菌药物耐药，从而给临床上的治疗带来很大的困难。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、米诺环素的耐药率分别为16.1%、9.7%、0.0%，对这些抗菌药物的耐药率低于CHINET监测的结果[16]，为临床治疗其感染提供了一定的参考价值。

明确目前临床菌株的流行趋势，深入研究病原菌耐药性，可以知道其对特定抗菌药物的敏感性，减少抗菌药物的滥用，不但有利于临床上控制感染，也可为患者减轻经济负担。